Evaluación del programa de visitas domiciliarias para madres e infantes: Strong Start

El marco conceptual del estudio tiene tres aspectos amplios: (1) insumos (factores que influyen en la prestación de servicios), (2) productos (servicios prestados) y (3) resultados para las familias. Cada sitio en MIHOPE-Strong Start utilizará el modelo de visitas domiciliarias NFP o HFA.

Los recursos de la comunidad brindan una base desde la cual operan los programas y se consideran un aporte que influye en cómo se brindan los servicios a las familias. En particular, estos determinan los servicios de referencia externos disponibles para los programas de visitas domiciliarias y las oportunidades disponibles para las familias tanto en el programa como en los grupos de control. Al conectar a las mujeres embarazadas con los servicios, los programas de visitas domiciliarias pueden cambiar el uso de la atención médica, los comportamientos de salud y el estado de salud de las madres, lo que a su vez puede conducir a mejoras en los resultados del parto. Sin embargo, en comunidades donde los servicios son limitados, los programas de visitas domiciliarias pueden tener una capacidad limitada para mejorar las conexiones de las madres con dichos apoyos. Además, la capacidad de un programa para mejorar los resultados está influenciada por el "tratamiento diferencial", o la diferencia entre la recepción de servicios entre las familias que reciben visitas domiciliarias y las familias que no reciben visitas domiciliarias. Cuanto más reciben los miembros del grupo de control servicios similares a los proporcionados por HFA y NFP, menor es la "diferencia de tratamiento". El contexto de la comunidad también incluye las características de la comunidad que podrían afectar las normas hacia el uso de los servicios sociales y la atención médica, u otras influencias en la búsqueda de ayuda del grupo de control y las respuestas del grupo del programa a los programas de visitas domiciliarias. Estos factores contextuales pueden afectar los impactos del programa en direcciones tanto positivas como negativas. El modelo de servicio define el plan del programa. Incluye información como los objetivos previstos del programa de visitas domiciliarias; la frecuencia, duración y contenido esperados de las visitas domiciliarias; y los vínculos previstos con otros servicios.

El estudio de implementación de MIHOPE-Strong Start documentará hasta qué punto los dos modelos basados ​​en evidencia y sus contrapartes locales han definido planes de servicio claros, coherentes y bien especificados para ayudar a los padres a obtener atención prenatal, otros servicios necesarios para reducir el riesgo de malos resultados de parto y atención de la salud infantil en el primer año de vida, un requisito previo fundamental para la prestación de servicios que podrían afectar estos resultados.

En MIHOPE-Strong Start, el "modelo de servicio" puede definirse en dos niveles: el modelo de servicio está definido por el modelo nacional basado en evidencia y luego puede ser refinado o adaptado por la agencia que está operando un programa local. Es importante comprender claramente cómo HFA y NFP definen sus modelos, ya que estos modelos mostraron eficacia en investigaciones anteriores. Al mismo tiempo, los programas locales a menudo adaptan deliberadamente los modelos para que se ajusten a sus contextos locales. Dados los impactos inconsistentes en los resultados de los nacimientos en estudios anteriores, de hecho, tales adaptaciones podrían ser un camino para mejorar los impactos del programa.

Existen múltiples influencias organizacionales sobre cómo un programa de visitas domiciliarias define su modelo de servicio y su sistema de implementación. Estas organizaciones incluyen el operador del programa local, el proveedor del modelo basado en evidencia que se ha adoptado (HFA o NFP), el concesionario estatal MIECHV (Programa de visitas domiciliarias para madres, bebés y niños pequeños) (si el sitio participa en MIECHV ), y organizaciones comunitarias con las que colabora la agencia local.

El sistema de implantación incluye los recursos para llevar a cabo el modelo de servicio. Incorpora políticas y procedimientos para la selección, capacitación, supervisión y evaluación del personal; herramientas de evaluación, protocolos y currículos para guiar la prestación de servicios; apoyos administrativos; clima organizacional en cuanto a la fidelidad y el uso de prácticas basadas en evidencia; consulta disponible para abordar problemas más allá de las habilidades y la experiencia del visitador del hogar; y las relaciones del programa con otras organizaciones para facilitar la derivación y la coordinación de servicios.

Otras características del programa que afectan los servicios entregados incluyen los atributos del personal en un programa dado. NFP especifica que los visitantes del hogar deben ser enfermeras registradas con un mínimo de una licenciatura en enfermería. HFA otorga a los sitios locales una discreción considerable en este sentido. Además, el propio bienestar psicológico de un miembro del personal puede influir en la forma en que aborda su trabajo con las familias. Además de estos atributos globales, el personal puede variar en su grado de enfoque, confianza y competencia en el desempeño de sus responsabilidades con respecto a resultados particulares, debido a variaciones en la capacitación y supervisión del personal. Por lo tanto, el estudio de implementación se diseñará para comprender hasta qué punto no solo el modelo de servicio, sino también el sistema de implementación y el personal individual, se centran en actividades que se espera que mejoren los resultados del nacimiento y el uso de la atención de la salud maternoinfantil.

Los atributos de las familias que se inscriben en un determinado programa de visitas domiciliarias también afectarán las oportunidades del programa para afectar los resultados de los nacimientos. HFA y NFP especifican las características de las familias a las que sus programas pueden servir, pero incluso dentro de cada modelo nacional, los programas locales a veces varían en las familias a las que se dirigen, ya sea por las características de la comunidad o porque varían en sus procesos de reclutamiento familiar. Los atributos básicos de las familias que se inscriben pueden, a su vez, influir en los servicios porque se espera que el personal adapte los servicios a las fortalezas, necesidades e inquietudes de la familia; porque las familias varían en su comprensión del programa y los beneficios que probablemente obtendrán de él; y porque los padres varían en su capacidad, ya sea psicosocial o de recursos materiales, para comprometerse con los servicios ofrecidos.

Estos insumos (el modelo de servicio, el sistema de implementación y las características de los visitadores domiciliarios y las familias) afectan los productos o los servicios que reciben las familias. Debido a que los programas de visitas domiciliarias dependen en gran medida de las referencias a otras organizaciones comunitarias para satisfacer las necesidades de las familias, estos productos pueden incluir servicios prestados directamente por el personal de visitas domiciliarias y referencias a otros servicios.

Los programas NFP y HFA están diseñados para afectar los resultados prenatales de las madres, incluido el uso de los niveles recomendados de atención prenatal, los comportamientos de salud prenatal relacionados con los resultados del nacimiento, como fumar y el uso de alcohol u otras sustancias, y la salud prenatal de las madres. Estos resultados prenatales pueden influir en los resultados del nacimiento, y los resultados del nacimiento pueden afectar directamente los resultados de salud infantil, el uso de la atención médica y los costos. Al mejorar los resultados del nacimiento, los comportamientos de crianza también pueden mejorar. Además, los servicios de visitas domiciliarias pueden mejorar indirectamente la salud infantil y el uso de la atención médica independientemente de los impactos en los resultados del nacimiento al mejorar los comportamientos de crianza.

Con base en este marco, MIHOPE-Strong Start abordará las siguientes preguntas generales de investigación:

• ¿Cuál es el impacto de los programas de visitas domiciliarias que utilizan uno de estos dos modelos basados ​​en evidencia sobre los resultados del nacimiento, la salud materna e infantil y el uso de la atención médica hasta el primer año posparto? ¿Cómo varían los impactos para los subgrupos clave, como los fumadores y las madres jóvenes?
• ¿Cuál es el impacto de los programas que usan cada modelo basado en evidencia en los resultados de MIHOPE Strong Start? El diseño también pretende proporcionar información que permitiría a los actuarios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimar los efectos de los programas en los costos de Medicaid.

El estudio de implementación de MIHOPE-Strong Start documentará las características clave de los modelos de servicio y los sistemas de implementación de HFA y NFP (a nivel nacional y local) que se espera que afecten los resultados de nacimiento y salud. La investigación de implementación responderá a estas preguntas específicas:

• ¿Cómo se define cada modelo de servicio basado en evidencia - HFA y NFP?
• ¿Cómo especifican o adaptan los programas locales de visitas domiciliarias sus modelos de servicio en relación con los modelos nacionales a los que están afiliados?
• ¿En qué medida los modelos de servicios locales y los sistemas de implementación se centran en el parto prematuro y los resultados relacionados?
• ¿Qué dosis de servicios reciben realmente las familias en los programas locales y cuánto difiere de la dosis prevista?
• ¿Qué tipos de referencias se brindan a los servicios comunitarios que podrían afectar los resultados del nacimiento y la salud del niño y la madre?
• ¿Cómo se relacionan los aportes de los programas (como los dos modelos basados ​​en evidencia, el alcance del enfoque en los resultados del nacimiento, las características de la familia, los atributos del personal y las características de la comunidad) con los productos logrados (en particular, la dosis de servicios recibidos y las derivaciones proporcionadas) ?

Finalmente, el estudio examinará la intersección de los impactos y la implementación para responder a la pregunta de investigación:

- ¿Cómo logran sus resultados los programas de visitas domiciliarias que utilizan estos dos modelos basados ​​en evidencia?

Para proporcionar estimaciones imparciales de los efectos de los programas de visitas domiciliarias, las familias que se reclutan en el estudio se asignarán al azar a un grupo de programa que puede recibir servicios de visitas domiciliarias o a un grupo de control que puede usar otros servicios disponibles en la comunidad. Aunque la viabilidad de llevar a cabo una asignación aleatoria debe evaluarse comunidad por comunidad, las discusiones con los programas estatales y locales hasta el momento indican que la necesidad de servicios de visitas domiciliarias supera con creces la capacidad de los programas locales en la mayoría de los lugares, lo que permite la creación ética de un grupo de control Además de los servicios de visitas domiciliarias de los programas que participan en MIHOPE-Strong Start, los miembros del grupo de control pueden recibir servicios disponibles en la comunidad para los que normalmente serían elegibles. Los miembros del grupo de control recibirán referencias a dichos servicios. Después de que su hijo cumpla un año de edad, los asignados al grupo de control podrán recibir servicios de visitas domiciliarias, si son elegibles para el programa local. La evaluación se adherirá a todos los estándares éticos para la evaluación del programa y se sometió a la revisión de sujetos humanos por parte de la Junta de Revisión Institucional de MDRC.

Un análisis de impacto estimará los efectos de las visitas domiciliarias en el uso de la atención médica prenatal, los resultados del nacimiento, la salud infantil y el uso de la atención médica materna e infantil hasta que el bebé cumpla un año. El análisis comenzará con un análisis de la muestra completa, por modelo basado en evidencia (HFA y NFP), y por subgrupos clave. En los tres casos, los resultados se presentarán para un análisis de "intención de tratar" que compara a todos los miembros del grupo del programa, independientemente de si realmente recibieron servicios de visitas domiciliarias, con todos los miembros del grupo de control, algunos de los cuales pueden haber recibido visitas domiciliarias. fuera del programa MIECHV. Los datos estatales de Medicaid y registros vitales se recopilarán de cada uno de los 18 estados y proporcionarán todos los datos de seguimiento, así como algunos datos de referencia sobre los miembros de la muestra.

Un estudio de implementación, diseñado para complementar el estudio de impacto, recopilará información sobre el contexto de la comunidad, las organizaciones influyentes, el modelo de servicio, el sistema de implementación, los visitadores del hogar, las familias y la prestación real del servicio. La evaluación propuesta se basará en múltiples fuentes de datos para comprender cómo se implementan los programas de visitas domiciliarias y qué factores afectan la calidad de la implementación. Estos datos incluyen información de los sistemas de información de gestión de cada modelo, entrevistas con visitantes domiciliarios y administradores de programas en sitios locales, entrevistas con administradores estatales e información sobre las características de la comunidad del Censo de EE. UU. La recopilación de datos básicos de implementación en una cantidad tan grande de sitios permitirá que MIHOPE-Strong Start brinde evidencia sobre qué variaciones del programa son más efectivas para mejorar los resultados del parto y el uso de la atención médica materna e infantil. También proporcionará información sobre cómo se pueden diseñar los programas para mejorar mejor estos resultados en el futuro.