Vergelijkende analyse tussen bipolair apparaat en conventionele bind- en hechttechniek bij thyroidectomie

Achtergrond Bipolaire apparaten voor afdichten en snijden, zoals EnSeal® G2 Tissue Sealer, zijn chirurgische instrumenten die elektrisch aangedreven diathermische energie gebruiken om weefsel af te dichten en door te snijden. Deze apparaten hebben een hoge efficiëntie getoond in een breed scala van open en laparoscopische algemene en gynaecologische chirurgische procedures.

In verschillende onderzoeken is aangetoond dat de chirurgische prestatie van de EnSeal® vergelijkbaar is met die van ultrasone snijapparaten. De werkzaamheid van dit instrument en in het bijzonder van nieuwe instrumenten zoals de EnSeal® G2 Tissue Sealer is echter niet geëvalueerd bij schildklierchirurgie.

Primair doel Nagaan of de prestaties van EnSeal® superieur zijn aan de standaard chirurgische techniek voor thyreoïdectomie in een gerandomiseerde klinische studie in 2 verschillende instellingen

Patiënten en methoden In totaal zullen 160 patiënten in het onderzoek worden opgenomen. Ze worden verdeeld in twee groepen van 80 proefpersonen. Patiënten ondergaan thyreoïdectomie in elk van de twee instellingen: het National Institute of Medical Sciences and Nutrition in Mexico City en het Clinical Hospital in Sao Paolo, Brazilië. Chirurgische indicatie voor thyreoïdectomie omvat goedaardige of kwaadaardige ziekten.

Opzet Een evenwichtige, gerandomiseerde opzet van een klinische proef voor het beoordelen van superioriteit in 2 instellingen. Patiënten met een goedaardige of kwaadaardige schildklieraandoening zullen a priori in evenwicht worden gebracht binnen de 2 groepen van het onderzoek.

Berekening van de steekproefomvang Het geschatte aantal gevallen werd berekend op basis van mogelijke verschillen in chirurgische tijd, de belangrijkste uitkomstvariabele met het kleinste verschil om te detecteren. De steekproefomvang werd berekend uitgaande van een hypothetisch gemiddeld verschil van 15 minuten met een statistisch vermogen van 80%, een betrouwbaarheid van 95%, met een alfafout van 5% (type I-fout) in een tweeledige verdelingshypothese. Op basis van deze aannames is een steekproefomvang van ten minste 75 proefpersonen per groep (tak) noodzakelijk.

Evaluatie van de Institutional Review Board Het protocol wordt ter beoordeling voorgelegd aan de Institutional Review Board van elke instelling en moet worden goedgekeurd voordat de eerste patiënt wordt ingeschreven. Dit protocol volgt alle institutionele, overheidsbeleid en medische voorschriften voor klinisch onderzoek bij mensen.

Geïnformeerde toestemming en ethische overwegingen Alle patiënten zullen volledige informatie over dit protocol ontvangen. Na een korte uitleg zullen degenen die akkoord gaan met inschrijving een geïnformeerde toestemming moeten ondertekenen vóór de operatie. Het is noodzakelijk dat twee onafhankelijke getuigen ook de geïnformeerde toestemming ondertekenen. Alle opgenomen patiënten zullen worden geanonimiseerd om alle gegevens anoniem te houden. Voor elk opgenomen onderwerp wordt een speciaal registratienummer toegekend. Alle mogelijke schade en risico's worden geminimaliseerd om de voordelen te maximaliseren. Dit protocol zal de eerbiediging van de menselijke waardigheid, privacy en autonomie eerbiedigen.

Proefregistratie De proef wordt geregistreerd in ClinicalTrials.gov voordat u de eerste patiënt inschrijft.

Randomisatie Elke groep van 80 patiënten wordt verdeeld in 2 subgroepen, een met preoperatieve diagnose van goedaardige ziekte en andere met preoperatieve diagnose van papillair schildkliercarcinoom. Er worden vier sets van 42 enveloppen voorbereid voor randomisatie. Alle vier de groepen (een met een goedaardige en de andere met een kwaadaardige schildklieraandoening) zullen onafhankelijk worden gerandomiseerd in beide instellingen op het moment van inductie van de anesthesie. Bij in totaal 80 patiënten zal de EnSeal® G2 Tissue Sealer worden gebruikt voor schildklierresectie zodra de subplatysmale flappen zijn ontwikkeld en bij de tegenovergestelde groep zal de operatie worden uitgevoerd met behulp van de standaard tie & suture-techniek door twee experts.

Uitkomstvariabelen De primaire uitkomsten zijn operatietijd (minuten), bloedverlies (milliliter), signaalverlies bij larynxzenuwbewaking, aantal ligaturen, pijnintensiteit (score) en chirurgische complicaties (zoals bloeding, hematoom, hypoparathyreoïdie, superieure larynx zenuwbeschadiging en terugkerende larynxzenuwverlamming.

Operationele definities

i. Operatietijd Gemeten in minuten, beginnend bij huidincisie en eindigend met de laatste hechting van de huid. Verschillen worden beoordeeld met behulp van de t-student test.

ii. Bloedverlies Gemeten in cc. Zal worden beoordeeld door het wegen van doorweekte sponzen en het verzamelde bloed door de aspiratiecanule. Verschillen worden geëvalueerd met behulp van de t-student-test

iii. Signaalverlies tijdens continue monitoring van de nervus larynx recurrens Het aantal en het tijdstip van verlies of elektromyografiesignalering van de nervus larynx recurrens zal worden geregistreerd met behulp van continue intraoperatieve neuromonitoring en zal worden geanalyseerd met behulp van de Fisher's exact- en de t-student-test

iv. Aantal ligaturen: Het aantal ligaturen dat op bloedvaten wordt geplaatst, wordt geregistreerd. Verschillen worden geanalyseerd met de Fisher's exact-toets of de Chi-kwadraattoets.

v. Pijnintensiteit Alle patiënten krijgen een standaarddosis pijnmedicatie. Pijn wordt 12 en 24 uur na de operatie beoordeeld met behulp van een visueel analoge schaal en de dosering van pijnmedicatie wordt geregistreerd. Verschillen worden geanalyseerd met behulp van de t-toets.

vi. Hypoparathyreoïdie Serumcalcium, fosfor, albumine en intact parathyroïdhormoon worden bij elke patiënt gemeten, 24 uur na de operatie. Patiënten met een gecorrigeerd calcium ≥7,5 mg/dl en geen symptomen van hypocalciëmie zullen geen calciumsupplementen krijgen en er zullen geen verdere bloedonderzoeken plaatsvinden. Bij patiënten met symptomen (tintelingen, beven, parenthesis, tetanie en cardiale manifestaties) en/of gecorrigeerd calcium <7,5 mg/dl. Ca-supplementen worden toegediend en calcium / fosfor / albumine worden elke 2 weken gemeten totdat de supplementen zijn gespeend. In het geval dat hypocalciëmie gedurende 3 maanden aanhoudt, zal calcium/fosfor/albumine tot 6 maanden maandelijks worden gemeten. Voorbijgaande hypoparathyreoïdie wordt overwogen als de hypocalciëmie in minder dan 6 maanden herstelt en de diagnose van permanente hypoparathyreoïdie wordt gesteld als de hypocalciëmie langer dan 6 maanden aanhoudt. Verschillen worden geanalyseerd met behulp van de Fisher's exact test

vii. Recidiverende larynxzenuwbeschadiging Alle patiënten ondergaan de dag na de operatie preoperatieve en postoperatieve laryngoscopie. Aan het einde van de operatie wordt de respons beoordeeld door directe stimulatie van de nervus vagus en de nervus larynx recurrens. Akoestische respons en elektrische amplitude worden geregistreerd. Bij afwezigheid van stembandafwijkingen bij de postoperatieve laryngoscopie vindt geen verder onderzoek plaats. Als stembandverlamming of -parese werd gevonden bij de postoperatieve laryngoscopie, gaan patiënten naar een stemrevalidatieprogramma en daaropvolgende laryngoscopieën zullen 2 weken, 3 maanden en 6 maanden na de operatie worden uitgevoerd tot herstel. Voorbijgaande terugkerende verlamming of parese van de larynxzenuw wordt overwogen als de beweging van de stembanden in minder dan 6 maanden herstelt en de diagnose van permanente stembandverlamming wordt gesteld als de stembandafwijkingen langer dan 6 maanden aanhouden. Verschillen worden geanalyseerd met behulp van de Fisher's exact test.

Gegevensverzameling en -analyse Alle gegevens verkregen uit de klinische dossiers, laboratoriumonderzoeken en registers van de neuromonitoring worden opgeslagen in een Excel-blad in een numeriek bereik. Alle records en databases worden anoniem gehouden. Correspondentie met inbegrip van privé- of persoonlijke gegevens wordt vermeden. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met in de handel verkrijgbare software. Variabele weergave zal worden gemaakt door middel van Excel, SPSS of cijfers.

Alle opgenomen variabelen worden geanalyseerd op basis van hun eigen schaling. Variabele distributie zal worden getest voordat enige statistische gevolgtrekking wordt gemaakt. Niet-parametrische analyse zal worden gebruikt in het geval van een niet-normale verdeling. Elke p-waarde ≤5% of 0,05 (type I-fout) wordt beschouwd als statistisch significant voor een tweeledige hypothese.

Overwegingen bij publicatie en auteurschap Alle gegevens of resultaten die uit dit onderzoek worden verkregen, zullen worden gepland en besproken door de twee hoofdonderzoekers. De opname van auteurschap zal gebaseerd zijn op de Vancouver Convention en de Friedman-richtlijnen. Een auteur moet gekwalificeerd zijn wanneer hij/zij heeft deelgenomen aan het concept en ontwerp van het onderzoek, de verwerving van gegevens, analyse en interpretatie van de gegevens.

Voor elke gedeeltelijke of volledige publicatie of openbare presentatie van de gegevens van dit protocol is voorafgaande toestemming van de hoofdonderzoekers vereist.