Atriale fibrillatie-ablatie in vergelijking met strategie voor frequentiecontrole bij patiënten met een verminderde linkerventrikelfunctie (AFARC-LVF)

Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aritmie onder de algemene bevolking. De prevalentie neemt toe met de hogere leeftijd, maar ook met de aanwezigheid van structurele hartaandoeningen. Met name patiënten die lijden aan congestief hartfalen (CHF) met een lage linkerventrikelejectiefractie (LV) hebben een aanzienlijk verhoogd risico op het ontwikkelen van AF en de nadelige hemodynamische effecten ervan, als gevolg van het verlies van atriale contractie en snelle en onregelmatige slagen, zijn een nog relevanter in vergelijking met patiënten zonder CHF.

Bij CHF-patiënten is frequentiecontrole de meest gebruikte strategie om AF te behandelen; in feite is het niet-inferieur gebleken aan strategieën voor ritmecontrole met betrekking tot overlevingspercentages. Een adequate ventriculaire frequentie is echter moeilijk te bereiken; bovendien houden de nadelige hemodynamische effecten van AF door de snelheidscontrolestrategie aan, wat leidt tot een verdere verslechtering van de LV-functie, het hartminuutvolume en de symptomen. Dit leidt vaak tot het feit dat, ondanks optimale medische therapie (OMT) gedurende ten minste 3 maanden, de patiënten een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) nodig hebben, en, in het geval van een slechte frequentiecontrole, AV-knoopablatie met resynchronisatietherapie (CRT). Deze laatste duiden echter op pacemaker (PM)-afhankelijkheid en houden verband met een niet te verwaarlozen risico op peri-implantatie van een hartritmeapparaat en complicaties op de lange termijn (infecties, defecte geleidingsdraden).

Aan de andere kant kan ritmecontrole een optie zijn. In de algemene bevolking suggereren recente bewijzen in feite een voordeel ten opzichte van snelheidscontrole met betrekking tot overleving, kwaliteit van leven en trombo-embolische voorvallen. De belangrijkste beperking ligt echter in het bereiken van ritmecontrole: anti-aritmische therapie heeft verschillende bijwerkingen (amiodaron, in feite het enige aanbevolen medicijn, gedijt goed bij frequente bijwerkingen) en transkatheter-AF-ablatie is alleen beoordeeld in onderzoeken met een kleine steekproefomvang. .

Beschikbare literatuur gericht op een vergelijking tussen verschillende behandelstrategieën bij patiënten met CHF en AF is beperkt. Een kleine gerandomiseerde studie vergeleek pulmonale aders (PV's) isolatie met ablatie van de AV-knoop en biventriculaire PM-implantatie, en liet een verbeterd resultaat na 6 maanden zien, gedefinieerd door een samengesteld eindpunt van LV ejectiefractie, 6 minuten loopafstand en Minnesota Living with Heart Failure ( MLWHF) vragenlijst, bij patiënten behandeld met PVs-isolatie. Er namen echter slechts 81 patiënten deel aan deze kortetermijnstudie en er werd geen hard eindpunt getest. Meer recentelijk, en nog steeds aan de gang, vergelijkt de AATAC-AF-studie amiodaron en katheterablatie bij patiënten met chronische AF en een implanteerbaar apparaat (biventriculaire PM of ICD). Ook in dit geval ondersteunen de voorlopige resultaten een verbeterd resultaat na 24 maanden, in termen van verwezenlijking van het sinusritme (SR), levenskwaliteit en LV-functie, bij patiënten die AF-ablatie ondergaan .

Naast deze directe vergelijkingen ondersteunen andere indirecte bewijzen de ritmecontrole van katheterablatie . In een recente meta-analyse is gebleken dat isolatie van PV's, lineaire laesies en ablatie van gefragmenteerde potentialen in het linker atrium, hoewel relatief veel herhaalde procedures nodig zijn, niet alleen veilig zijn, maar ook effectief zijn bij het verbeteren van de symptomen (gerelateerd aan zowel CHF als AF), LV-functie en behoud van SR. In deze analyse verbeterde zelfs 60% van de patiënten met een linkerventrikelfunctie van minder dan 35% bij baseline tot een waarde boven deze limiet na AF-ablatie.

Daarom hebben we deze multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie opgezet om te beoordelen of AF-katheterablatie bij recent gediagnosticeerde (minder dan 6 maanden) en optimaal behandelde CHF-patiënten met een verminderde LV-functie effectief is in het verbeteren van de LV-functie en de klinische functionele klasse, mogelijk leidend tot een vermindering van apparaatimplantaties (ICD/CRT's).

Het doel van de huidige studie is om bij patiënten met gelijktijdig CHF en aanhoudend AF te beoordelen of AF-ablatie, vergeleken met optimale snelheidscontrolestrategie, superieur is in termen van LV-functie en klinische functionele klasse. Bovendien zullen de langetermijnuitkomsten en complicaties worden geregistreerd en vergeleken.

Deze studie is een prospectieve, multicenter, gerandomiseerde studie met twee armen en parallelle groepen. Randomisatie wordt uitgevoerd via een 24-uurs, gecentraliseerd computersysteem. Inschrijving vindt plaats in 5 centra in Italië. Het studieprotocol zal worden goedgekeurd door de ethische toetsingscommissie van elke instelling voordat ze zich inschrijven voor de studie, en patiënten zullen willekeurig worden verdeeld om beide takken van de studie op een open manier te ondergaan, vanwege de aard van de alternatieve procedures.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming, inclusief een beschrijving van de procedure en het risico op complicaties, wordt van elke patiënt verkregen vóór opname in het onderzoek.

Op 3, 6 en 12 maanden na de indexprocedure wordt een volledig follow-upbezoek uitgevoerd voor alle patiënten in beide onderzoeksarmen. Klinische beoordeling omvat tekenen en symptomen van hartfalen, evaluatie van de NYHA functionele klasse, beoordeling van de kwaliteit van leven door middel van een MLWHF-vragenlijst en een 12-afleidingen ECG. Bovendien zullen alle patiënten een volledige transthoracale echocardiografische evaluatie ondergaan, inclusief LV ejectiefractie, eind-diastolische en eind-systolische volumes, LV diastolische functie, LA-volume, mitralisinsufficiëntie of stenosegraad, rechterventrikeldiameter en systolische functie (TAPSE). Er zal een looptest van 6 minuten worden uitgevoerd om de functionele klasse van de patiënten reproduceerbaar te kwantificeren bij elke geplande evaluatie. Bij alle patiënten zal een 24-uurs ECG-holter worden uitgevoerd om AF-recidieven in de AF-ablatiearm, gemiddelde hartslag (zowel voor patiënten in AF als SR) en ventriculaire aritmieën te detecteren. Voor patiënten bij wie een apparaat is geïmplanteerd, worden de AF-belasting, ICD-interventies en het percentage biventriculaire stimulatie geregistreerd. Ten slotte zal de incidentie van ziekenhuisopnames voor hartfalen, ischemische of hemorragische beroertes en sterfte door alle oorzaken in beide groepen worden beoordeeld. Aanvullende klinische beoordeling zal worden uitgevoerd in geval van acute verergering van hartfalen.

Er zal geen externe financieringsbron bijdragen aan deze studie en er hoeft geen belangenconflict te worden verklaard. Alle gegevens worden onafhankelijk verzameld, beheerd en geanalyseerd met een database met beperkte toegang. De stuurgroep is verantwoordelijk voor de opzet en uitvoering van het onderzoek en voor het opstellen en redigeren van de resultaten. De stuurgroep heeft volledige toegang tot de definitieve onderzoeksgegevens en statistische analyse.