Vorhofflimmern-Ablation im Vergleich zur Frequenzkontrollstrategie bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (AFARC-LVF)

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste Arrhythmie in der Allgemeinbevölkerung. Ihre Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter, aber auch mit dem Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung. Insbesondere Patienten, die an dekompensierter Herzinsuffizienz (CHF) mit niedriger linksventrikulärer (LV) Ejektionsfraktion leiden, weisen aufgrund des Verlusts der atrialen Kontraktion und schneller und unregelmäßiger Schläge ein signifikant erhöhtes Risiko auf, Vorhofflimmern und seine nachteiligen hämodynamischen Wirkungen zu entwickeln noch relevanter im Vergleich zu Patienten ohne CHF.

Bei CHF-Patienten ist die Frequenzkontrolle die am weitesten verbreitete Strategie zur Behandlung von Vorhofflimmern; Tatsächlich hat es sich in Bezug auf die Überlebensraten als nicht unterlegen gegenüber Strategien zur Rhythmuskontrolle erwiesen . Es ist jedoch schwierig, eine angemessene ventrikuläre Frequenz zu erreichen; Darüber hinaus bleiben durch die Frequenzkontrollstrategie die nachteiligen hämodynamischen Wirkungen von AF bestehen, was zu einer weiteren Beeinträchtigung der LV-Funktion, des Herzzeitvolumens und der Symptome führt. Dies führt häufig dazu, dass die Patienten trotz optimaler medikamentöser Therapie (OMT) für mindestens 3 Monate einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) und bei schlechter Frequenzkontrolle eine AV-Knotenablation mit Resynchronisationstherapie (CRT) benötigen. Letztere lassen jedoch auf eine Herzschrittmacher (PM)-Abhängigkeit schließen und beziehen sich auf ein nicht zu vernachlässigendes Risiko einer Periimplantation von Herzrhythmusgeräten und Langzeitkomplikationen (Infektionen, Elektrodenversagen).

Auf der anderen Seite kann Rhythmuskontrolle eine Option darstellen. In der Allgemeinbevölkerung deuten neuere Erkenntnisse tatsächlich auf einen Vorteil gegenüber der Ratenkontrolle in Bezug auf Überleben, Lebensqualität und thromboembolische Ereignisse hin. Die Haupteinschränkung besteht jedoch darin, wie eine Rhythmuskontrolle erreicht werden kann: Die antiarrhythmische Therapie hat mehrere Nebenwirkungen (Amiodaron, tatsächlich das einzige empfohlene Medikament, wird durch häufige Nebenwirkungen begünstigt) und die Transkatheter-AF-Ablation wurde nur in Studien mit bescheidenem Stichprobenumfang bewertet .

Die verfügbare Literatur, die sich auf einen Vergleich zwischen verschiedenen Behandlungsstrategien bei Patienten mit CHF und Vorhofflimmern konzentriert, ist begrenzt. Eine kleine randomisierte Studie verglich die Isolierung von Lungenvenen (PVs) mit einer AV-Knoten-Ablation und einer biventrikulären PM-Implantation und zeigte ein verbessertes 6-Monats-Ergebnis, definiert durch einen zusammengesetzten Endpunkt aus LV-Ejektionsfraktion, 6-Minuten-Gehstrecke und Leben in Minnesota mit Herzinsuffizienz ( MLWHF)-Fragebogen, bei Patienten, die durch PVs-Isolation behandelt wurden. Allerdings wurden nur 81 Patienten in diese Kurzzeitstudie aufgenommen und es wurde kein harter Endpunkt getestet. Vor kurzem, und derzeit noch im Gange, vergleicht die AATAC-AF-Studie Amiodaron und Katheterablation bei Patienten mit chronischem Vorhofflimmern und einem implantierbaren Gerät (biventrikulärer PM oder ICD). Auch in diesem Fall unterstützen die vorläufigen Ergebnisse ein verbessertes 24-Monats-Ergebnis in Bezug auf das Erreichen des Sinusrhythmus (SR), die Lebensqualität und die LV-Funktion bei Patienten, die sich einer AF-Ablation unterziehen .

Zusätzlich zu diesen direkten Vergleichen unterstützen andere indirekte Beweise die Kontrolle des Katheterablationsrhythmus . In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse haben sich PVs-Isolation, lineare Läsionen und Ablation fragmentierter Potentiale im linken Vorhof, obwohl mit einem relativ hohen Bedarf an wiederholten Eingriffen, nicht nur als sicher, sondern auch als wirksam bei der Verbesserung der Symptome erwiesen (bezogen auf CHF und AF), LV-Funktion und Aufrechterhaltung von SR. Tatsächlich verbesserten sich in dieser Analyse 60 % der Patienten mit einer linksventrikulären Funktion von unter 35 % zu Studienbeginn nach einer AF-Ablation auf einen Wert über diesem Grenzwert.

Wir haben daher diese multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie mit dem Ziel konzipiert, zu beurteilen, ob bei kürzlich diagnostizierten (weniger als 6 Monate) und optimal behandelten CHF-Patienten mit eingeschränkter LV-Funktion die AF-Katheterablation wirksam ist, um die LV-Funktion und die klinische Funktionsklasse zu verbessern eine Verringerung der Geräteimplantationen (ICD/CRTs).

Das Ziel der vorliegenden Studie ist es, bei Patienten mit gleichzeitiger CHF und persistierendem Vorhofflimmern zu beurteilen, ob die AF-Ablation im Vergleich zu einer optimalen Frequenzkontrollstrategie in Bezug auf die LV-Funktion und die klinische Funktionsklasse überlegen ist. Darüber hinaus werden Langzeitergebnisse und Komplikationen erfasst und verglichen.

Diese Studie ist eine prospektive, multizentrische, randomisierte, zweiarmige Parallelgruppenstudie. Die Randomisierung wird über ein rund um die Uhr verfügbares, zentralisiertes Computersystem durchgeführt. Die Anmeldung erfolgt an 5 Zentren in Italien. Das Studienprotokoll wird vor der Aufnahme in die Studie vom Ethikprüfungsausschuss jeder Institution genehmigt, und die Patienten werden aufgrund der Art der alternativen Verfahren randomisiert, um sich einem der Studienzweige offen zu unterziehen.

Vor Studieneinschluss wird von jedem Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung einschließlich einer Beschreibung des Verfahrens und des Komplikationsrisikos eingeholt.

3, 6 und 12 Monate nach dem Indexverfahren wird bei allen Patienten in beiden Studienarmen eine vollständige Nachsorgeuntersuchung durchgeführt. Die klinische Bewertung umfasst Anzeichen und Symptome einer Herzinsuffizienz, eine Bewertung der NYHA-Funktionsklasse, eine Bewertung der Lebensqualität anhand eines MLWHF-Fragebogens und ein 12-Kanal-EKG. Darüber hinaus werden alle Patienten einer vollständigen transthorakalen echokardiographischen Untersuchung unterzogen, einschließlich LV-Ejektionsfraktion, enddiastolischem und endsystolischem Volumen, LV-diastolischer Funktion, LA-Volumen, Mitralinsuffizienz oder Stenosegrad, rechtsventrikulärem Durchmesser und systolischer Funktion (TAPSE). Ein 6-minütiger Gehtest wird durchgeführt, um die Funktionsklasse der Patienten bei jeder geplanten Untersuchung reproduzierbar zu quantifizieren. Bei allen Patienten wird ein 24-Stunden-EKG-Holter durchgeführt, um AF-Rezidive im AF-Ablationsarm, die mittlere Herzfrequenz (sowohl bei Patienten mit AF als auch mit SR) und die Belastung durch ventrikuläre Arrhythmien zu erkennen. Bei Patienten mit implantiertem Gerät werden AF-Belastung, ICD-Eingriffe und Prozentsatz der biventrikulären Stimulation aufgezeichnet. Schließlich wird die Inzidenz von Krankenhauseinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz, ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfällen und der Gesamtmortalität in beiden Gruppen bewertet. Im Falle einer akuten Verschlechterung der Herzinsuffizienz wird eine zusätzliche klinische Untersuchung durchgeführt.

Keine externe Finanzierungsquelle wird zu dieser Studie beitragen, und es muss kein Interessenkonflikt erklärt werden. Alle Daten werden unabhängig gesammelt, verwaltet und mit einer Datenbank mit eingeschränktem Zugriff analysiert. Der Lenkungsausschuss ist verantwortlich für das Design und die Durchführung der Studie sowie für die Erstellung und Aufbereitung der Ergebnisse. Der Lenkungsausschuss wird vollen Zugang zu den endgültigen Studiendaten und statistischen Analysen haben.