Ablazione della fibrillazione atriale rispetto alla strategia di controllo della frequenza in pazienti con funzione ventricolare sinistra compromessa (AFARC-LVF)

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia più comune nella popolazione generale. La sua prevalenza aumenta con l'età avanzata ma anche con la presenza di cardiopatie strutturali. In particolare, i pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia (CHF) con bassa frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LV) presentano un rischio significativamente maggiore di sviluppare FA e i suoi effetti emodinamici dannosi, dovuti alla perdita della contrazione atriale e a battiti veloci e irregolari, sono un ancora più rilevante rispetto ai pazienti senza CHF.

Nei pazienti con CHF il controllo della frequenza è la strategia più utilizzata per gestire la FA; infatti, si è dimostrato non inferiore alle strategie di controllo del ritmo per quanto riguarda i tassi di sopravvivenza. Tuttavia, è difficile ottenere una frequenza ventricolare adeguata; inoltre, secondo la strategia di controllo della frequenza, gli effetti emodinamici dannosi della FA persistono, portando a un'ulteriore compromissione della funzione ventricolare sinistra, della gittata cardiaca e dei sintomi. Ciò porta spesso al fatto che, nonostante la terapia medica ottimale (OMT) per almeno 3 mesi, i pazienti necessitano di defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) e, in caso di scarso controllo della frequenza, ablazione del nodo AV con terapia di resincronizzazione (CRT). Questi ultimi, tuttavia, deducono la dipendenza da pacemaker (PM) e si riferiscono a un rischio non trascurabile di peri-impianto del dispositivo del ritmo cardiaco e di complicanze a lungo termine (infezioni, rottura degli elettrocateteri).

D'altra parte il controllo del ritmo può rappresentare un'opzione. Nella popolazione generale, infatti, recenti evidenze suggeriscono un vantaggio rispetto al rate control in termini di sopravvivenza, qualità della vita ed eventi tromboembolici. Il limite principale, tuttavia, risiede nel come ottenere il controllo del ritmo: la terapia antiaritmica ha diversi effetti collaterali (l'amiodarone, di fatto l'unico farmaco raccomandato, è favorito da frequenti eventi avversi) e l'ablazione transcatetere della FA è stata valutata solo in studi di modeste dimensioni del campione .

La letteratura disponibile incentrata su un confronto tra diverse strategie di gestione nei pazienti con CHF e FA è limitata. Un piccolo studio randomizzato ha confrontato l'isolamento delle vene polmonari (PV) con l'ablazione del nodo AV e l'impianto di PM biventricolare, mostrando un miglioramento dell'esito a 6 mesi, definito da un punto finale composito della frazione di eiezione del ventricolo sinistro, distanza percorsa in 6 minuti e Minnesota Living with Heart Failure ( MLWHF), in pazienti trattati con isolamento PV. Tuttavia, solo 81 pazienti sono stati arruolati in questo studio a breve termine e nessun punto finale difficile è stato testato. Più recentemente, e attualmente in corso, lo studio AATAC-AF sta confrontando l'amiodarone e l'ablazione transcatetere in pazienti con FA cronica e un dispositivo impiantabile (PM biventricolare o ICD). Anche in questo caso, i risultati preliminari supportano un miglioramento dell'esito a 24 mesi, in termini di raggiungimento del ritmo sinusale (RS), qualità della vita e funzione ventricolare sinistra, nei pazienti sottoposti ad ablazione della FA.

Oltre a questi confronti diretti, altre prove indirette supportano il controllo del ritmo dell'ablazione transcatetere. In una recente meta-analisi, l'isolamento dei PV, le lesioni lineari e l'ablazione dei potenziali frammentati nell'atrio sinistro, sebbene con una necessità relativamente elevata di procedure ripetute, si sono dimostrati non solo sicuri ma anche efficaci nel migliorare i sintomi (correlati sia a CHF che a AF), funzione LV e mantenimento di SR. Infatti, in questa analisi, il 60% dei pazienti con una funzione ventricolare sinistra inferiore al 35% al ​​basale è migliorato a un valore superiore a questo limite dopo l'ablazione della FA.

Abbiamo quindi progettato questo studio multicentrico, randomizzato controllato con l'obiettivo di valutare se, nei pazienti con CHF di recente diagnosi (meno di 6 mesi) e trattati in modo ottimale con funzione ventricolare ridotta, l'ablazione transcatetere AF è efficace nel migliorare la funzione ventricolare sinistra e la classe funzionale clinica, portando potenzialmente a una riduzione degli impianti di dispositivi (ICD/CRT).

Lo scopo del presente studio è valutare nei pazienti con CHF concomitante e FA persistente se l'ablazione della FA, rispetto alla strategia ottimale di controllo della frequenza, sia superiore in termini di funzione ventricolare sinistra e classe funzionale clinica. Inoltre, saranno registrati e confrontati i risultati a lungo termine e le complicanze.

Questo studio è uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, a due bracci a gruppi paralleli. La randomizzazione viene eseguita attraverso un sistema informatico centralizzato attivo 24 ore su 24. L'arruolamento avverrà presso 5 centri in Italia. Il protocollo dello studio riceverà l'approvazione dal comitato di revisione etica di ogni istituto prima dell'arruolamento nello studio e i pazienti saranno randomizzati a sottoporsi a entrambi i bracci dello studio in modo aperto, a causa della natura delle procedure alternative.

Il consenso informato scritto, compresa la descrizione della procedura e il rischio di complicanze, viene ottenuto da ciascun paziente prima dell'inclusione nello studio.

A 3, 6 e 12 mesi dalla procedura indice viene eseguita una visita di follow-up completa per tutti i pazienti in entrambi i bracci dello studio. La valutazione clinica includerà segni e sintomi di insufficienza cardiaca, valutazione della classe funzionale NYHA, valutazione della qualità della vita mediante questionario MLWHF e ECG a 12 derivazioni. Inoltre, tutti i pazienti saranno sottoposti a una valutazione ecocardiografica transtoracica completa, inclusa la frazione di eiezione ventricolare sinistra, i volumi telediastolici e telesistolici, la funzione diastolica ventricolare sinistra, il volume LA, il rigurgito mitralico o il grado di stenosi, il diametro ventricolare destro e la funzione sistolica (TAPSE). Verrà eseguito un test del cammino di 6 minuti con l'obiettivo di quantificare in modo riproducibile la classe funzionale dei pazienti ad ogni valutazione programmata. Un Holter ECG di 24 ore verrà eseguito in tutti i pazienti, per rilevare le recidive di FA nel braccio di ablazione della FA, la frequenza cardiaca media (sia per i pazienti in FA che per SR) e il carico di aritmie ventricolari. Per i pazienti impiantati con un dispositivo, verranno registrati il ​​carico di FA, gli interventi ICD e la percentuale di stimolazione biventricolare. Infine, in entrambi i gruppi sarà valutata l'incidenza di ricoveri per scompenso cardiaco, ictus ischemico o emorragico e mortalità per tutte le cause. Verrà eseguita una valutazione clinica aggiuntiva in caso di peggioramento acuto dell'insufficienza cardiaca.

Nessuna fonte esterna di finanziamento contribuirà a questo studio e non è stato dichiarato alcun conflitto di interessi. Tutti i dati vengono raccolti, gestiti e analizzati in modo indipendente con un database ad accesso limitato. Il comitato direttivo è responsabile della progettazione e conduzione dello studio e della stesura e modifica dei risultati. Il comitato direttivo avrà pieno accesso ai dati finali dello studio e all'analisi statistica.