Extracorporaal longondersteuningsapparaat bij acute longaandoening (EXODUS)

Achtergrond:

Mechanische beademing bij patiënten met een acute longfunctiestoornis verwondt de longen verder door inademingskrachten en ontstekingsreacties. Er zijn grote inspanningen geleverd om door beademing veroorzaakte longschade te verminderen door lagere teugvolumes. De voordelen worden echter beperkt door de mogelijke nadelen van tolerante hypercapnie.

Daarom worden extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) en CO2-verwijdering al meer dan 40 jaar bestudeerd. ECMO bleef echter beperkt tot enkele gespecialiseerde centra die uitgebreide middelen konden leveren. Het overbrengen van patiënten brengt tijdverlies en transportrisico's met zich mee. Daarom zijn er minder invasieve apparaten ontwikkeld, waaronder "pomploze" extracorporale longassistentie "(pECLA) en pompaangedreven ECLA (bijv. iLA actief). Ondanks pilot-onderzoeken die de haalbaarheid, veiligheid en efficiënte oxygenatie en decarboxylatie door pompgestuurde ECLA ondersteunen, zijn er geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT) die een voordeel bewijzen met betrekking tot eindpunten op de lange termijn.

Doelstellingen:

Daarom is het doel van deze multicenter RCT om de uitkomst te vergelijken van 150 patiënten met vroege (na ≤96 uur mechanische beademing) acute longfunctiestoornis behandeld door pompgestuurde ECLA met iLA actief met een bloedstroom van ten minste 1 l/min vs. 150 controles met standaard intensive care inclusief beademing met laag teugvolume.

Belangrijkste in- en uitsluitingscriteria:

Terwijl de meeste onderzoeken naar ECMO en (p)ECLA patiënten includeerden in een reddingsscenario met ernstige en aanhoudende ARDS, impliceert eerdere opname ook gewijzigde opnamecriteria: een cumulatieve Murray-score van ≥6 punten zonder radiologische punten is het belangrijkste opnamecriterium. Ten minste vier punten moeten het resultaat zijn van pO2/FiO2 (verplichte pO2/FiO2<300 mmHg) en PEEP-criteria van de Murray-score. Om voldoende tijd te voorzien voor conservatieve pogingen om de beademing te optimaliseren, mag maximaal 48 uur vóór inclusie aan de inclusiecriteria worden voldaan, zolang de patiënt binnen maximaal 96 uur mechanische beademing kan worden opgenomen.

Primair werkzaamheidseindpunt:

Incidentie van een verhoging van de SOFA-score ≥3 punten of overlijden binnen 28 dagen.

Statistische analyse:

Een gegeneraliseerd lineair gemengd model (logit-linkfunctie) zal worden gebruikt om het primaire werkzaamheidseindpunt, het percentage patiënten met een toename in SOFA van ≥3 punten of overlijden binnen 28 dagen, tussen de twee groepen te vergelijken. In deze analyse zullen het onderzoekscentrum van de willekeurige factorvariabele en antistollingstherapie als aanpassingsvariabelen worden beschouwd. De test van groepseffect geschat door het multivariabele gemengde logistische model zal worden uitgevoerd op een tweezijdig significantieniveau van 0,05.

De primaire werkzaamheidsanalyse zal gebaseerd zijn op de intention-to-treat-populatie. Ontbrekende waarden van de SOFA-score worden vervangen door een benadering waarbij de laatste waarde wordt overgedragen.

Overlevingsstatus van verloren naar follow-uppatiënten zal conservatief worden vervangen: ontbrekende overlevingsstatus zal worden vervangen door attribuut "dood" voor patiënten in de verum-arm en vervangen door attribuut "levend" voor patiënten in de standaardbehandelingsarm.

Er zal een ondersteunende analyse van het volledige geval en per protocol worden uitgevoerd met het oog op een gevoeligheidsanalyse van het primaire eindpunt. Verdere gevoeligheidsanalyses zullen worden verstrekt om de robuustheid van de resultaten te evalueren met betrekking tot onverwachte omstandigheden (bijv. impact van 'cross-over'-patiënten die niet als gerandomiseerd worden behandeld maar wel als gerandomiseerd moeten worden geanalyseerd (ITT-principe)). Secundaire eindpunten zullen op verkennende wijze worden geanalyseerd.

Chi-Square-test of Fisher-exact-test wordt gebruikt om categorische gegevens te vergelijken. Voor vergelijkingen van continue gegevens tussen groepen zullen niet-parametrische tests (Kruskal-Wallis-test, Mann-Whitney-U-test) worden uitgevoerd. Voor relevante metingen worden 95% betrouwbaarheidsintervallen berekend. SAS-software (versie 4.9 of toekomstige vervolgversie).