Dispositivo extracorporeo di assistenza polmonare nell'insufficienza polmonare acuta (EXODUS)

Sfondo:

La ventilazione meccanica nei pazienti con compromissione polmonare acuta danneggia ulteriormente i polmoni a causa delle forze inspiratorie e della risposta infiammatoria. Sono stati compiuti grandi sforzi per ridurre i danni polmonari associati al ventilatore mediante volumi correnti inferiori. Tuttavia, i benefici sono limitati dai potenziali danni dell'ipercapnia permissiva.

Pertanto, l'ossigenazione extracorporea della membrana (ECMO) e la rimozione di CO2 sono state studiate per più di 40 anni. Tuttavia, l'ECMO è rimasto limitato a pochi centri specializzati in grado di fornire ampie risorse. Il trasferimento dei pazienti comporta perdite di tempo e rischi di trasporto. Pertanto, sono stati sviluppati dispositivi meno invasivi, tra cui "extracorporeal lung assist" senza pompa (pECLA) e ECLA a pompa (ad es. iLA attivo). Nonostante gli studi pilota a sostegno della fattibilità, della sicurezza e dell'efficienza dell'ossigenazione e della decarbossilazione mediante ECLA a pompa, non esistono studi controllati randomizzati (RCT) che dimostrino un vantaggio per quanto riguarda gli endpoint a lungo termine.

Obiettivi:

Pertanto, lo scopo di questo RCT multicentrico è confrontare l'esito di 150 pazienti con insufficienza polmonare acuta precoce (dopo ≤96 ore di ventilazione meccanica) trattati con ECLA a pompa con iLA attiva con un flusso sanguigno di almeno 1 L/min vs. 150 controlli con terapia intensiva standard compresa la ventilazione a basso volume corrente.

Principali criteri di inclusione ed esclusione:

Sebbene la maggior parte degli studi su ECMO e (p)ECLA includessero pazienti in uno scenario di salvataggio con ARDS grave e persistente, l'inclusione precoce implica anche criteri di inclusione modificati: un punteggio Murray cumulativo di ≥6 punti senza punti radiologici è il criterio di inclusione più importante. Almeno quattro punti devono derivare dai criteri pO2/FiO2 (obbligatorio pO2/FiO2<300mmHg) e PEEP del punteggio Murray. Al fine di fornire tempo sufficiente per tentativi conservativi di ottimizzare la ventilazione, i criteri di inclusione possono essere soddisfatti per un massimo di 48 ore prima dell'inclusione, purché il paziente possa essere incluso entro un massimo di 96 ore di ventilazione meccanica.

Endpoint primario di efficacia:

Incidenza di un aumento del SOFA-Score ≥3 punti o decesso entro 28 giorni.

Analisi statistiche:

Verrà utilizzato un modello misto lineare generalizzato (funzione di collegamento logit) per confrontare l'endpoint primario di efficacia, la percentuale di pazienti con un aumento di SOFA di ≥3 punti o morte entro 28 giorni, tra i due gruppi. In questa analisi saranno considerate come variabili di aggiustamento la variabile aleatoria centro studi e la terapia anticoagulante. Il test dell'effetto di gruppo stimato dal modello logistico misto multivariabile sarà condotto a un livello di significatività bilaterale di 0,05.

L'analisi di efficacia primaria sarà basata sulla popolazione intent-to-treat. I valori mancanti del punteggio SOFA saranno sostituiti dall'approccio di riporto dell'ultimo valore.

Lo stato di sopravvivenza dei pazienti persi al follow-up sarà sostituito in modo conservativo: lo stato di sopravvivenza mancante sarà sostituito dall'attributo "morte" per i pazienti nel braccio verum e sostituito dall'attributo "vivo" per i pazienti nel braccio di trattamento standard.

Verranno condotti un caso completo di supporto e un'analisi per protocollo ai fini dell'analisi di sensibilità dell'endpoint primario. Saranno fornite ulteriori analisi di sensibilità per valutare la solidità dei risultati rispetto a circostanze impreviste (ad es. impatto dei pazienti "incrociati" che non sono trattati come randomizzati ma devono essere analizzati come randomizzati (principio ITT)). Gli endpoint secondari saranno analizzati in modo esplorativo.

Il test chi-quadrato o il test esatto di Fisher verranno utilizzati per confrontare i dati categorici. Per il confronto di dati continui tra gruppi verranno eseguiti test non parametrici (test di Kruskal-Wallis, test di Mann-Whitney-U). Gli intervalli di confidenza al 95% saranno calcolati per le misurazioni pertinenti. Software SAS (versione 4.9 o futura versione successiva).