Dispositif d'assistance pulmonaire extracorporelle dans l'insuffisance pulmonaire aiguë (EXODUS)

Arrière-plan:

La ventilation mécanique chez les patients atteints d'insuffisance pulmonaire aiguë endommage davantage les poumons par les forces d'inspiration et la réponse inflammatoire. De grands efforts ont été investis dans la réduction des lésions pulmonaires associées au ventilateur par des volumes courants inférieurs. Cependant, les avantages sont limités par les dommages potentiels de l'hypercapnie permissive.

Par conséquent, l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) et l'élimination du CO2 sont étudiées depuis plus de 40 ans. Cependant, l'ECMO est restée limitée à quelques centres spécialisés capables de fournir des ressources importantes. Le transfert des patients implique une perte de temps et des risques de transport. Par conséquent, des dispositifs moins invasifs ont été développés, y compris "l'assistance pulmonaire extracorporelle sans pompe" (pECLA) et l'ECLA à pompe (par ex. iLA active). Malgré des essais pilotes soutenant la faisabilité, la sécurité et l'oxygénation et la décarboxylation efficaces par ECLA piloté par pompe, il n'y a pas d'essais contrôlés randomisés (ECR) prouvant un avantage concernant les critères d'évaluation à long terme.

Objectifs:

Par conséquent, l'objectif de cet ECR multicentrique est de comparer les résultats de 150 patients présentant une insuffisance pulmonaire aiguë précoce (après ≤ 96 h de ventilation mécanique) traités par ECLA piloté par pompe avec iLA activve avec un débit sanguin d'au moins 1 L/min vs. 150 commandes avec soins intensifs standard, y compris une ventilation à faible volume courant.

Principaux critères d'inclusion et d'exclusion :

Alors que la plupart des essais sur l'ECMO et la (p)ECLA incluaient des patients dans un scénario de sauvetage avec un SDRA sévère et persistant, une inclusion plus précoce implique également des critères d'inclusion modifiés : un score de Murray cumulé ≥ 6 points sans points radiologiques est le critère d'inclusion le plus important. Au moins quatre points doivent résulter des critères pO2/FiO2 (pO2/FiO2<300mmHg obligatoire) et PEP du score de Murray. Afin de laisser suffisamment de temps pour des tentatives conservatrices d'optimisation de la ventilation, les critères d'inclusion peuvent être remplis pendant un maximum de 48h avant l'inclusion tant que le patient peut être inclus dans un maximum de 96h de ventilation mécanique.

Critère principal d'efficacité :

Incidence d'une augmentation du score SOFA ≥ 3 points ou décès dans les 28 jours.

Analyses statistiques:

Un modèle mixte linéaire généralisé (fonction de lien logit) sera utilisé pour comparer le critère principal d'efficacité, la proportion de patients avec une augmentation de SOFA ≥ 3 points ou un décès dans les 28 jours, entre les deux groupes. Dans cette analyse, la variable aléatoire du centre d'étude et le traitement anticoagulant seront considérés comme des variables d'ajustement. Le test de l'effet de groupe estimé par le modèle logistique mixte multivariable sera effectué à un niveau de signification bilatéral de 0,05.

L'analyse primaire d'efficacité sera basée sur la population en intention de traiter. Les valeurs manquantes du score SOFA seront remplacées par l'approche de report de la dernière valeur.

Le statut de survie des patients perdus de vue sera remplacé de manière conservatrice : le statut de survie manquant sera remplacé par l'attribut "décès" pour les patients du bras verum et remplacé par l'attribut "vivant" pour les patients du bras de traitement standard.

Une analyse de cas complète et par protocole sera effectuée à des fins d'analyse de sensibilité du critère d'évaluation principal. D'autres analyses de sensibilité seront fournies pour évaluer la robustesse des résultats en ce qui concerne les circonstances inattendues (par ex. impact des patients « croisés » qui ne sont pas traités comme randomisés mais qui doivent être analysés comme randomisés (principe ITT)). Les critères secondaires seront analysés de manière exploratoire.

Le test Chi-Square ou le test Fisher-exact seront utilisés pour comparer les données catégorielles. Pour les comparaisons de données continues entre les groupes, des tests non paramétriques (test de Kruskal-Wallis, test de Mann-Whitney-U) seront effectués. Des intervalles de confiance à 95 % seront calculés pour les mesures pertinentes. Logiciel SAS (version 4.9 ou future version de suivi).