Dispositivo Extracorpóreo de Assistência Pulmonar na Insuficiência Pulmonar Aguda (EXODUS)

Fundo:

A ventilação mecânica em pacientes com insuficiência pulmonar aguda prejudica ainda mais os pulmões por forças de inspiração e resposta inflamatória. Grandes esforços têm sido investidos na redução dos danos pulmonares associados ao ventilador por volumes correntes mais baixos. No entanto, os benefícios são limitados pelos danos potenciais da hipercapnia permissiva.

Portanto, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e a remoção de CO2 têm sido estudadas por mais de 40 anos. No entanto, a ECMO permaneceu restrita a poucos centros especializados capazes de fornecer amplos recursos. A transferência de pacientes implica perda de tempo e riscos de transporte. Portanto, dispositivos menos invasivos foram desenvolvidos, incluindo "assistência pulmonar extracorpórea sem bomba" (pECLA) e ECLA acionado por bomba (por exemplo, iLA ativo). Apesar dos ensaios piloto que apoiam a viabilidade, segurança e oxigenação e descarboxilação eficientes por ECLA acionado por bomba, não há ensaios clínicos randomizados (RCT) que comprovem um benefício em relação aos desfechos de longo prazo.

Objetivos.

Portanto, o objetivo deste ECR multicêntrico é comparar o resultado de 150 pacientes com comprometimento pulmonar agudo precoce (após ≤ 96h de ventilação mecânica) tratados por ECLA acionado por bomba com iLA ativo com fluxo sanguíneo de pelo menos 1L/min vs. 150 controles com cuidados intensivos padrão, incluindo ventilação com baixo volume corrente.

Principais critérios de inclusão e exclusão:

Enquanto a maioria dos estudos sobre ECMO e (p)ECLA incluiu pacientes em um cenário de resgate com SDRA grave e persistente, a inclusão anterior também implica critérios de inclusão modificados: uma pontuação cumulativa de Murray de ≥6 pontos sem pontos radiológicos é o critério de inclusão mais importante. Pelo menos quatro pontos devem resultar de pO2/FiO2 (obrigatório pO2/FiO2<300mmHg) e critérios de PEEP do escore de Murray. A fim de fornecer tempo suficiente para tentativas conservadoras de otimizar a ventilação, os critérios de inclusão podem ser preenchidos por no máximo 48h antes da inclusão, desde que o paciente possa ser incluído em no máximo 96h de ventilação mecânica.

Desfecho primário de eficácia:

Incidência de aumento no SOFA-Score ≥3 pontos ou morte em 28 dias.

Análise estatística:

O modelo linear misto generalizado (função logit link) será usado para comparar o endpoint primário de eficácia, a proporção de pacientes com aumento no SOFA de ≥3 pontos ou morte em 28 dias, entre os dois grupos. Nesta análise serão consideradas como variáveis ​​de ajuste a variável aleatória centro de estudo e terapia anticoagulante. O teste de efeito de grupo estimado pelo modelo logístico misto multivariável será realizado com nível de significância bilateral de 0,05.

A análise de eficácia primária será baseada na população com intenção de tratar. Os valores ausentes da pontuação SOFA serão substituídos pela abordagem de transporte do último valor.

O status de sobrevivência de pacientes perdidos para acompanhamento será substituído de forma conservadora: o status de sobrevivência ausente será substituído pelo atributo "morte" para pacientes no braço verum e substituído pelo atributo "vivo" para pacientes no braço de tratamento padrão.

Um caso completo de suporte e uma análise por protocolo serão conduzidos para fins de análise de sensibilidade do endpoint primário. Outras análises de sensibilidade serão fornecidas para avaliar a robustez dos resultados em relação a circunstâncias inesperadas (por exemplo, impacto de pacientes 'cross-over' que não são tratados como randomizados, mas devem ser analisados ​​como randomizados (princípio ITT)). Os endpoints secundários serão analisados ​​de forma exploratória.

O teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher será usado para comparar dados categóricos. Para comparações de dados contínuos entre grupos serão realizados testes não paramétricos (teste de Kruskal-Wallis, teste de Mann-Whitney-U). Intervalos de confiança de 95% serão calculados para medições relevantes. Software SAS (versão 4.9 ou futura versão de acompanhamento).