Extrakorporales Lungenunterstützungssystem bei akuter Lungenfunktionsstörung (EXODUS)

Hintergrund:

Mechanische Beatmung bei Patienten mit akuter Lungenfunktionsstörung schädigt die Lunge zusätzlich durch Inspirationskräfte und Entzündungsreaktionen. Es wurden große Anstrengungen unternommen, um beatmungsassoziierte Lungenschäden durch niedrigere Tidalvolumina zu reduzieren. Der Nutzen wird jedoch durch mögliche Schäden durch permissive Hyperkapnie begrenzt.

Daher werden die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) und die CO2-Entfernung seit mehr als 40 Jahren untersucht. ECMO blieb jedoch auf wenige spezialisierte Zentren beschränkt, die umfangreiche Ressourcen bereitstellen konnten. Der Transfer von Patienten ist mit Zeitverlust und Transportrisiken verbunden. Daher wurden weniger invasive Geräte entwickelt, darunter „pumpenlose „extrakorporale Lungenunterstützung“ (pECLA) und pumpenbetriebene ECLA (z. iLA aktiv). Trotz Pilotversuchen, die die Machbarkeit, Sicherheit und effiziente Oxygenierung und Decarboxylierung durch pumpengesteuerte ECLA unterstützen, gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien (RCT), die einen Nutzen in Bezug auf langfristige Endpunkte belegen.

Ziele:

Daher ist das Ziel dieser multizentrischen RCT, das Ergebnis von 150 Patienten mit früher (nach ≤96 Stunden mechanischer Beatmung) akuter Lungenfunktionsstörung, die mit pumpengesteuerter ECLA mit iLA activve behandelt wurden, mit einem Blutfluss von mindestens 1 l/min vs. 150 Kontrollen mit Standard-Intensivversorgung einschließlich Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen.

Wichtigste Ein- und Ausschlusskriterien:

Während die meisten Studien zu ECMO und (p)ECLA Patienten in einem Rettungsszenario mit schwerem und persistierendem ARDS einschlossen, impliziert ein früherer Einschluss auch modifizierte Einschlusskriterien: Ein kumulativer Murray-Score von ≥6 Punkten ohne radiologische Punkte ist das wichtigste Einschlusskriterium. Aus pO2/FiO2 (obligatorisch pO2/FiO2 < 300 mmHg) und PEEP-Kriterien des Murray-Scores müssen sich mindestens vier Punkte ergeben. Um genügend Zeit für konservative Versuche zur Optimierung der Beatmung zu haben, können die Einschlusskriterien für maximal 48 Stunden vor dem Einschluss erfüllt werden, solange der Patient innerhalb von maximal 96 Stunden in die mechanische Beatmung aufgenommen werden kann.

Primärer Wirksamkeitsendpunkt:

Auftreten eines Anstiegs des SOFA-Scores ≥3 Punkte oder Tod innerhalb von 28 Tagen.

Statistische Analysen:

Das generalisierte lineare gemischte Modell (Logit-Link-Funktion) wird verwendet, um den primären Wirksamkeitsendpunkt, den Anteil der Patienten mit einem Anstieg der SOFA von ≥ 3 Punkten oder Tod innerhalb von 28 Tagen, zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen. Als Anpassungsvariablen werden in dieser Analyse die Zufallsfaktorvariable Studienzentrum und Antikoagulationstherapie berücksichtigt. Der Test des durch das multivariable gemischte logistische Modell geschätzten Gruppeneffekts wird auf einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0,05 durchgeführt.

Die primäre Wirksamkeitsanalyse basiert auf der Intention-to-treat-Population. Fehlende Werte des SOFA-Scores werden durch den Last-Value-Forward-Ansatz ersetzt.

Der Überlebensstatus von Lost-to-Follow-up-Patienten wird konservativ ersetzt: Fehlender Überlebensstatus wird für Patienten im Verumarm durch das Attribut „Tod“ und für Patienten im Standardbehandlungsarm durch das Attribut „lebendig“ ersetzt.

Zur Sensitivitätsanalyse des primären Endpunkts wird eine unterstützende vollständige Fall- und Per-Protocol-Analyse durchgeführt. Weitere Sensitivitätsanalysen werden bereitgestellt, um die Robustheit der Ergebnisse in Bezug auf unerwartete Umstände (z. Auswirkungen von „Cross-over“-Patienten, die nicht als randomisiert behandelt werden, aber als randomisiert analysiert werden müssen (ITT-Prinzip)). Sekundäre Endpunkte werden explorativ analysiert.

Chi-Quadrat-Test oder exakter Fisher-Test werden verwendet, um kategoriale Daten zu vergleichen. Für Vergleiche kontinuierlicher Daten zwischen Gruppen werden nichtparametrische Tests (Kruskal-Wallis-Test, Mann-Whitney-U-Test) durchgeführt. Für relevante Messungen werden 95 %-Konfidenzintervalle berechnet. SAS-Software (Version 4.9 oder zukünftige Folgeversion).