Mimotělní plicní asistenční zařízení při akutním postižení plic (EXODUS)

Pozadí:

Mechanická ventilace u pacientů s akutním poškozením plic dále poškozuje plíce inspiračními silami a zánětlivou reakcí. Velké úsilí bylo investováno do snížení poškození plic souvisejícího s ventilátorem pomocí nižších dechových objemů. Přínosy jsou však omezeny potenciálními poškozeními permisivní hyperkapnie.

Mimotělní membránová oxygenace (ECMO) a odstraňování CO2 byly proto studovány již více než 40 let. ECMO však zůstalo omezeno na několik specializovaných center schopných poskytnout rozsáhlé zdroje. Převoz pacientů s sebou nese ztrátu času a rizika přepravy. Proto byla vyvinuta méně invazivní zařízení, včetně „bezpumpového „mimotělního plicního asistenta“ (pECLA) a pumpou poháněného ECLA (např. iLA aktivní). Navzdory pilotním studiím podporujícím proveditelnost, bezpečnost a účinnou oxygenaci a dekarboxylaci pomocí pumpy řízené ECLA, neexistují žádné randomizované kontrolované studie (RCT), které by prokázaly přínos, pokud jde o dlouhodobé cílové parametry.

Cíle:

Cílem této multicentrické RCT je proto porovnat výsledek 150 pacientů s časným (po ≤ 96 h mechanické ventilace) akutním poškozením plic léčených pumpou řízenou ECLA s iLA aktivní s průtokem krve alespoň 1 l/min vs. 150 ovládacích prvků se standardní intenzivní péčí včetně ventilace s nízkým dechovým objemem.

Hlavní kritéria pro zařazení a vyloučení:

Zatímco většina studií ECMO a (p)ECLA zahrnovala pacienty v záchranném scénáři s těžkým a přetrvávajícím ARDS, dřívější zařazení také implikuje upravená kritéria pro zařazení: Kumulativní Murray skóre ≥6 bodů bez radiologických bodů je nejdůležitějším kritériem pro zařazení. Alespoň čtyři body musí být výsledkem kritérií pO2/FiO2 (povinné pO2/FiO2<300 mmHg) a PEEP kritérií Murrayova skóre. Aby byl poskytnut dostatek času pro konzervativní pokusy o optimalizaci ventilace, mohou být kritéria pro zařazení splněna maximálně 48 hodin před zařazením, pokud pacient může být zařazen do maximálně 96 hodin mechanické ventilace.

Primární cílový bod účinnosti:

Výskyt zvýšení skóre SOFA ≥ 3 body nebo úmrtí během 28 dnů.

Statistické analýzy:

Generalizovaný lineární smíšený model (funkce logit link) bude použit k porovnání primárního cílového bodu účinnosti, podílu pacientů se zvýšením SOFA o ≥ 3 body nebo úmrtím během 28 dnů, mezi těmito dvěma skupinami. V této analýze bude jako adaptační proměnné považováno centrum pro studium náhodných faktorů a antikoagulační terapie. Test skupinového efektu odhadnutý pomocí multivariabilního smíšeného logistického modelu bude proveden na oboustranné hladině významnosti 0,05.

Primární analýza účinnosti bude založena na populaci se záměrem léčit. Chybějící hodnoty skóre SOFA budou nahrazeny přenosem poslední hodnoty.

Stav přežití ztracených pacientů ve sledování bude nahrazen konzervativně: chybějící stav přežití bude nahrazen atributem „smrt“ u pacientů ve větvi verum a nahrazen atributem „naživu“ u pacientů ve větvi standardní léčby.

Pro účely analýzy citlivosti primárního koncového bodu bude provedena podpůrná kompletní případová analýza a analýza podle protokolu. Budou poskytnuty další analýzy citlivosti k vyhodnocení robustnosti výsledků s ohledem na neočekávané okolnosti (např. dopad „cross-over“ pacientů, kteří nejsou léčeni jako randomizovaní, ale vyžaduje se, aby byli analyzováni jako randomizovaní (princip ITT)). Sekundární koncové body budou analyzovány průzkumným způsobem.

K porovnání kategoriálních dat bude použit Chí-kvadrát test nebo Fisherův exaktní test. Pro srovnání kontinuálních dat mezi skupinami budou provedeny neparametrické testy (Kruskal-Wallisův test, Mann-Whitney-U test). Pro relevantní měření budou vypočteny 95% intervaly spolehlivosti. Software SAS (verze 4.9 nebo budoucí navazující verze).