Экстракорпоральное устройство помощи легким при остром поражении легких (EXODUS)

Фон:

Механическая вентиляция легких у пациентов с острым поражением легких дополнительно повреждает легкие за счет сил вдоха и воспалительной реакции. Большие усилия были вложены в уменьшение связанного с ИВЛ повреждения легких за счет снижения дыхательного объема. Однако польза ограничена потенциальным вредом пермиссивной гиперкапнии.

Поэтому экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и удаление СО2 изучаются уже более 40 лет. Однако ЭКМО по-прежнему ограничивалась несколькими специализированными центрами, способными предоставить обширные ресурсы. Перевозка больных сопряжена с потерей времени и транспортными рисками. Поэтому были разработаны менее инвазивные устройства, в том числе «безнасосная» экстракорпоральная помощь легким (pECLA) и ECLA с помповым приводом (например, iLA актив). Несмотря на пилотные испытания, подтверждающие осуществимость, безопасность и эффективность оксигенации и декарбоксилирования с помощью ECLA с помпой, нет рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), доказывающих преимущества в отношении долгосрочных конечных точек.

Цели:

Таким образом, целью этого многоцентрового РКИ является сравнение результатов лечения 150 пациентов с ранним (после ≤96 часов искусственной вентиляции легких) острым поражением легких с помощью помповой ECLA с iLA active с кровотоком не менее 1 л/мин и у 150 элементов управления со стандартной интенсивной терапией, включая вентиляцию с низким дыхательным объемом.

Основные критерии включения и исключения:

В то время как большинство исследований по ЭКМО и (p)ECLA включали пациентов в сценарий спасения с тяжелым и персистирующим ОРДС, более раннее включение также предполагает изменение критериев включения: кумулятивный показатель Мюррея ≥6 баллов без рентгенологических баллов является наиболее важным критерием включения. По крайней мере, четыре балла должны быть получены по критериям pO2/FiO2 (обязательно pO2/FiO2<300 мм рт. ст.) и критериям PEEP по шкале Мюррея. Чтобы обеспечить достаточное время для консервативных попыток оптимизации вентиляции, критерии включения могут выполняться максимум за 48 часов до включения, при условии, что пациент может быть включен в течение максимум 96 часов механической вентиляции.

Первичная конечная точка эффективности:

Частота увеличения баллов по шкале SOFA ≥3 или смерть в течение 28 дней.

Статистический анализ:

Обобщенная линейная смешанная модель (функция логит-связи) будет использоваться для сравнения первичной конечной точки эффективности, доли пациентов с увеличением SOFA на ≥3 баллов или смертью в течение 28 дней между двумя группами. В этом анализе случайный фактор, исследовательский центр и антикоагулянтная терапия будут рассматриваться как корректирующие переменные. Тест группового эффекта, оцениваемый многопараметрической смешанной логистической моделью, будет проводиться при двустороннем уровне значимости 0,05.

Первичный анализ эффективности будет основываться на популяции, намеренной лечиться. Отсутствующие значения оценки SOFA будут заменены методом переноса последнего значения.

Статус выживания потерянных для последующего наблюдения пациентов будет заменен консервативно: отсутствующий статус выживания будет заменен атрибутом «смерть» для пациентов в группе истинного лечения и заменен атрибутом «жив» для пациентов в группе стандартного лечения.

Вспомогательный полный анализ случая и каждого протокола будет проводиться с целью анализа чувствительности первичной конечной точки. Будут проведены дальнейшие анализы чувствительности для оценки надежности результатов в отношении непредвиденных обстоятельств (например, влияние «перекрестных» пациентов, которые не рассматриваются как рандомизированные, но должны быть проанализированы как рандомизированные (принцип ITT)). Вторичные конечные точки будут проанализированы исследовательским образом.

Для сравнения категорийных данных будет использоваться критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. Для сравнения непрерывных данных между группами будут проведены непараметрические тесты (критерий Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни-U). Для соответствующих измерений будут рассчитаны 95% доверительные интервалы. Программное обеспечение SAS (версия 4.9 или будущая версия).