Dispositivo de asistencia pulmonar extracorpóreo en insuficiencia pulmonar aguda (EXODUS)

Fondo:

La ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia pulmonar aguda daña aún más los pulmones por las fuerzas de inspiración y la respuesta inflamatoria. Se han realizado grandes esfuerzos para reducir el daño pulmonar asociado al ventilador mediante volúmenes corrientes más bajos. Sin embargo, los beneficios están limitados por los daños potenciales de la hipercapnia permisiva.

Por lo tanto, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y la eliminación de CO2 se han estudiado durante más de 40 años. Sin embargo, ECMO permaneció restringido a unos pocos centros especializados capaces de proporcionar amplios recursos. El traslado de pacientes implica pérdida de tiempo y riesgos de transporte. Por lo tanto, se han desarrollado dispositivos menos invasivos, que incluyen "asistencia pulmonar extracorpórea" sin bomba (pECLA) y ECLA impulsado por bomba (p. iLA activa). A pesar de los ensayos piloto que respaldan la viabilidad, la seguridad y la oxigenación y descarboxilación eficientes mediante ECLA impulsado por bomba, no hay ensayos controlados aleatorios (ECA) que demuestren un beneficio con respecto a los criterios de valoración a largo plazo.

Objetivos:

Por lo tanto, el objetivo de este ECA multicéntrico es comparar el resultado de 150 pacientes con insuficiencia pulmonar aguda temprana (después de ≤96 h de ventilación mecánica) tratados con ECLA accionado por bomba con iLA activvo con un flujo sanguíneo de al menos 1 l/min vs. 150 controles con cuidados intensivos estándar que incluyen ventilación con volumen tidal bajo.

Principales criterios de inclusión y exclusión:

Si bien la mayoría de los ensayos sobre ECMO y (p)ECLA incluyeron pacientes en un escenario de rescate con SDRA grave y persistente, la inclusión anterior también implica criterios de inclusión modificados: una puntuación de Murray acumulada de ≥6 puntos sin puntos radiológicos es el criterio de inclusión más importante. Deben resultar al menos cuatro puntos de pO2/FiO2 (obligatorio pO2/FiO2<300 mmHg) y los criterios de PEEP de la puntuación de Murray. Con el fin de proporcionar suficiente tiempo para los intentos conservadores de optimizar la ventilación, los criterios de inclusión pueden cumplirse durante un máximo de 48 h antes de la inclusión, siempre que el paciente pueda incluirse dentro de un máximo de 96 h de ventilación mecánica.

Criterio principal de valoración de la eficacia:

Incidencia de un aumento en SOFA-Score ≥3 puntos o muerte dentro de los 28 días.

Análisis estadístico:

Se utilizará un modelo mixto lineal generalizado (función de enlace logit) para comparar el criterio principal de valoración de la eficacia, la proporción de pacientes con un aumento en SOFA de ≥3 puntos o muerte dentro de los 28 días, entre los dos grupos. En este análisis se considerarán como variables de ajuste la variable aleatoria factor centro de estudio y tratamiento anticoagulante. La prueba de efecto de grupo estimada por el modelo logístico mixto multivariable se realizará a un nivel de significación bilateral de 0,05.

El análisis de eficacia principal se basará en la población por intención de tratar. Los valores faltantes de la puntuación SOFA se reemplazarán por el enfoque de arrastre del último valor.

El estado de supervivencia de los pacientes perdidos para el seguimiento se reemplazará de manera conservadora: el estado de supervivencia faltante se reemplazará por el atributo "muerte" para los pacientes en el brazo real y por el atributo "vivo" para los pacientes en el brazo de tratamiento estándar.

Se realizará un análisis completo de apoyo por caso y por protocolo con el fin de realizar un análisis de sensibilidad del criterio principal de valoración. Se proporcionarán más análisis de sensibilidad para evaluar la solidez de los resultados con respecto a circunstancias inesperadas (p. repercusión de los pacientes "cruzados" que no se tratan como aleatorios pero que deben analizarse como aleatorios (principio ITT)). Los criterios de valoración secundarios se analizarán de forma exploratoria.

Se usará la prueba Chi-Square o la prueba exacta de Fisher para comparar datos categóricos. Para las comparaciones de datos continuos entre grupos se realizarán pruebas no paramétricas (prueba de Kruskal-Wallis, prueba de Mann-Whitney-U). Se calcularán intervalos de confianza del 95 % para las mediciones pertinentes. Software SAS (versión 4.9 o futura versión de seguimiento).