MR-urografie versus CT-urografie

Afbeeldingen van een MDCT-scan worden gereconstrueerd tot dunne plakjes die in elke richting kunnen worden bekeken met een vergelijkbare beeldkwaliteit in vergelijking met de originele axiale afbeeldingen. Volledig isotrope resolutie in 16- tot 64-slice CT kan worden bereikt met een plakdikte van 0,5 tot 0,625 mm. De resulterende beelden hebben hoge ruisniveaus, tenzij de buisbelasting aanzienlijk wordt verhoogd. In de meeste klinische situaties is een bijna-isotrope resolutie met een effectieve plakdikte van 1,0 tot 1,5 mm voldoende voor beelden van hoge kwaliteit die in elk vlak worden gemaakt met behulp van MPR.

Onderzoek naar de nauwkeurigheid van CTU bij de evaluatie van mogelijke UUT-maligniteit toonde al snel aan dat CTU een zeer gevoelige en specifieke methode is met een gepoolde sensitiviteit van 96% (bereik 88-100%) en een gepoolde specificiteit van 99% (bereik 93-100). %). Bovendien bevestigde directe vergelijking de superioriteit van CTU ten opzichte van IVU in termen van gevoeligheid en specificiteit.

Om verwarring in terminologie te verminderen, stelt de CTU-werkgroep van de European Society of Urogenital Radiology (ESUR) voor om CTU te definiëren als "een diagnostisch onderzoek dat is geoptimaliseerd voor het afbeelden van de nieren, urineleiders en blaas. Het onderzoek omvat het gebruik van MDCT met thin-slice beeldvorming, intraveneuze toediening van een contrastmiddel en beeldvorming in de uitscheidingsfase." De ESUR-richtlijn behandelt uitgebreid alle aspecten van CTU op basis van uitgebreid literatuuronderzoek en de mening van vooraanstaande onderzoekers op dit gebied. Om te beginnen is het hydrateren van de patiënt gunstig om mogelijke contrast-geïnduceerde nefropathie te verminderen, vooral bij anders uitgedroogde of niet goed gehydrateerde patiënten, en biedt het tegelijkertijd een negatief darmcontrastmiddel. Gewoonlijk wordt 1 liter water langzaam ingenomen gedurende een periode van 20-60 minuten voorafgaand aan het CTU-onderzoek of als alternatief kan maximaal 500 ml langzame intraveneuze druppelinfusie van 0,9% zoutoplossing worden gebruikt bij patiënten die geen orale hydratatie kunnen verdragen. Desalniettemin concludeert de ESUR-richtlijn ook dat het netto voordeel van intraveneuze bolushydratatie met zoutoplossing waarschijnlijk minimaal is en dat routinematig gebruik daarom niet wordt aanbevolen. Darmpreparatie met positief contrast zal onvermijdelijk de interpretatie verstoren, vooral in de demonstratieve kwaliteit van geherformatteerde beelden en wordt niet aanbevolen. Bij diuretisch versterkte CT-urografie wordt de patiënten gevraagd hun blaas te ledigen voordat het CTU-onderzoek wordt gestart, maar de ESUR-richtlijnen hebben geen standpunt over deze kwestie. Het gebruik van compressiekussens is een routinepraktijk bij IVU en daarom werd aangenomen dat deze manoeuvre kan worden overgedragen naar het CTU-protocol. Na evaluatie van het beschikbare bewijs pleit de ESUR-richtlijn echter niet voor het gebruik van compressie.

Patiënten worden in rugligging gescand. Buikligging wordt niet aanbevolen om routinematig te worden gebruikt, maar kan in speciale gevallen worden gebruikt, b.v. om gelaagdheid van het contrastmiddel te verminderen, vooral wanneer het nieropvangsysteem verwijd is.

Na de introductie van de snelle MDCT-technologie werd duidelijk dat deze nieuwe beeldvormende modaliteit nauwkeuriger is dan IVU bij de initiële training van een breed scala aan UUT-pathologieën. Afbeeldingen van een MDCT-scan worden gereconstrueerd tot dunne plakjes die in elke richting kunnen worden bekeken met een vergelijkbare beeldkwaliteit in vergelijking met de originele axiale afbeeldingen. Volledig isotrope resolutie in 16- tot 64-slice CT kan worden bereikt met een plakdikte van 0,5 tot 0,625 mm. De resulterende beelden hebben hoge ruisniveaus, tenzij de buisbelasting aanzienlijk wordt verhoogd. In de meeste klinische situaties is een bijna-isotrope resolutie met een effectieve plakdikte van 1,0 tot 1,5 mm voldoende voor beelden van hoge kwaliteit die in elk vlak worden gemaakt met behulp van MPR.

Onderzoek naar de nauwkeurigheid van CTU bij de evaluatie van mogelijke UUT-maligniteit toonde al snel aan dat CTU een zeer gevoelige en specifieke methode is met een gepoolde sensitiviteit van 96% (bereik 88-100%) en een gepoolde specificiteit van 99% (bereik 93-100). %). Bovendien bevestigde directe vergelijking de superioriteit van CTU ten opzichte van IVU in termen van gevoeligheid en specificiteit.

Om verwarring in terminologie te verminderen, stelt de CTU-werkgroep van de European Society of Urogenital Radiology (ESUR) voor om CTU te definiëren als "een diagnostisch onderzoek dat is geoptimaliseerd voor het afbeelden van de nieren, urineleiders en blaas. Het onderzoek omvat het gebruik van MDCT met thin-slice beeldvorming, intraveneuze toediening van een contrastmiddel en beeldvorming in de uitscheidingsfase.". De ESUR-richtlijn behandelt uitgebreid alle aspecten van CTU op basis van uitgebreid literatuuronderzoek en de mening van vooraanstaande onderzoekers op dit gebied. Om te beginnen is het hydrateren van de patiënt gunstig om mogelijke contrast-geïnduceerde nefropathie te verminderen, vooral bij anders uitgedroogde of niet goed gehydrateerde patiënten, en biedt het tegelijkertijd een negatief darmcontrastmiddel. Gewoonlijk wordt 1 liter water langzaam ingenomen gedurende een periode van 20-60 minuten voorafgaand aan het CTU-onderzoek of als alternatief kan maximaal 500 ml langzame intraveneuze druppelinfusie van 0,9% zoutoplossing worden gebruikt bij patiënten die geen orale hydratatie kunnen verdragen. Desalniettemin concludeert de ESUR-richtlijn ook dat het netto voordeel van intraveneuze bolushydratatie met zoutoplossing waarschijnlijk minimaal is en dat routinematig gebruik daarom niet wordt aanbevolen. Darmpreparatie met positief contrast zal onvermijdelijk de interpretatie verstoren, vooral in de demonstratieve kwaliteit van geherformatteerde beelden en wordt niet aanbevolen. Bij diuretisch versterkte CT-urografie wordt de patiënten gevraagd hun blaas te ledigen voordat het CTU-onderzoek wordt gestart, maar de ESUR-richtlijnen hebben geen standpunt over deze kwestie. Het gebruik van compressiekussens is een routinepraktijk bij IVU en daarom werd aangenomen dat deze manoeuvre kan worden overgedragen naar het CTU-protocol. Na evaluatie van het beschikbare bewijs pleit de ESUR-richtlijn echter niet voor het gebruik van compressie.

Het eerste populaire CTU-protocol is de single-bolus 3 -fase techniek. Na hydratatie wordt een lage dosis niet-versterkte CT verkregen vanaf de bovenkant van de nieren tot aan de basis van de blaas, eerst gevolgd door een lage dosis diureticum en 1-2 minuten later door contrastinjectie. Beeldvormingsstrategie na toediening van contrastmateriaal is controversieel met verschillende beschikbare protocollen die voornamelijk gericht zijn op het opsporen of uitsluiten van mogelijke maligniteiten en er is geen wetenschappelijk bewijs beschikbaar over de superioriteit van specifieke protocollen. Contrastversterkte abdominale scan kan worden verkregen in de corticomedullaire fase (25-35 s vertraging na start contrastinjectie) of nefrografische (vertraging van 90-110 s) of met een combinatie van nefrografische-corticomedullaire (zogenaamde dosis-efficiënte of arteriële nefrografische-corticomedullaire fase na splitsing van de contrastinjectie in twee of drie bolus in aangepaste protocollen. De derde uitscheidingsfase (240-480 s vertraging) is de belangrijkste scan met als doel een uitstekende endoluminale opacificatie te bereiken, bij voorkeur met enige UUT-dilatatie. Er worden nog betere resultaten gerapporteerd als de acquisitie verder wordt uitgesteld tot 720 s voor een betere weergave van de onderste ureter, terwijl opacificatie van andere UUT-segmenten niet gevoelig is voor vertragingstijd. Wanneer een lage dosis furosemide wordt toegediend, kan de vertraging in de excretiefase worden teruggebracht tot gemiddeld 450 s.

Het andere CTU-protocol wordt de split-techniek genoemd met aanzienlijk verschillende protocollen van contrastbolus. Het belangrijkste idee is de toediening van één contrastbolus, gevolgd door variabele vertragingen van 480-1000 s (recente praktijken rapporteren 600-660 s vertraging) en vervolgens gevolgd door de injectie van een tweede contrastbolus. Na een constante vertraging van 90-120 seconden vanaf de tweede bolus, wordt een abdominale scan gemaakt en aangezien het eerste geïnjecteerde contrastmiddel al is uitgescheiden, bevat de acquisitie gecombineerde nefrografische en excretiefasen in één scan, waardoor de stralingsdosis wordt verlaagd. Verdere modificaties van de split-bolustechniek omvatten drievoudige boluscontrastinjectie voor het verkrijgen van gecombineerde corticomedullaire-nefrografische-excretiefasegegevens ongeveer 510 seconden na het begin van de eerste bolus met of zonder laaggedoseerde diuretica Beeldvorming van de UUT met MRI is een uitdaging en heeft, net als bij andere beeldvormingsmodaliteiten, MRU zijn sterke en zwakke punten. MRI is gevoelig voor verschillende artefacten, waaronder verkeerde registratie van chemische verschuivingen, omhullende, fasegecodeerde beweging en gevoeligheidsartefacten, die mogelijk meer op de voorgrond treden bij hogere veldsterkte. Verder worden staande golf- en geleidbaarheidsartefacten opgemerkt bij patiënten met obesitas of ascites bij 3T-beeldvorming. Daarom is goede kennis van en ervaring met zowel normale anatomie als artefacten een voorwaarde voor een correcte beeldinterpretatie. MRI is een langdurig onderzoek en heeft de medewerking van de patiënt nodig. Ultrasnelle sequenties waarbij de adem wordt vastgehouden en het gebruik van parallelle beeldvorming verkorten de beeldvormingstijd en zijn nuttig om beelden van hoge kwaliteit te verkrijgen en zo bewegingsartefacten te helpen verminderen. Het is ook gunstig om de armen boven het hoofd te heffen tijdens coronale beeldvorming om omhullende artefacten te voorkomen. De ervaring van de onderzoekers is dat de lezer altijd bekend moet zijn met de artefacten die verband houden met de verhoogde uitscheiding van urine, zoals lege lijnen en turbulentie-artefacten, met name in het verwijde bekken. De onderzoekers raden ook aan om de UUT routinematig af te beelden in zowel axiale als coronale vlakken tijdens de uitscheidingsfase. ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬ Het onvermogen om verkalkingen te visualiseren wordt beschouwd als een beperking voor het gebruik van MRU bij de evaluatie van UUT-steenziekte. Een mogelijke steen wordt inderdaad gevisualiseerd als een gedeeltelijk of volledig intraluminaal vuldefect dat niet-specifiek is en moet worden gedifferentieerd met een bloedstolsel of tumor. Desalniettemin is een stolsel meestal hyperintens in een niet-verbeterde volgorde en verbetert het niet na toediening van contrastmiddel en bovendien zijn de marges van de weke delen afwijking meestal onregelmatig in vergelijking met de goed gedefinieerde marges van stenen. Daartegenover zal een tumor meestal toenemen. Daarom moet elk MRU-protocol zowel T2- als T1-reeksen bevatten en de laatste zowel pre- als postcontrastreeksen. Als u dit niet doet, kan dit leiden tot verkeerde interpretaties, maar af en toe kan ernstig oedeem verkeerd worden geïnterpreteerd als een mogelijke tumor. Verschillende resultaten uit de literatuur moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege de variabiliteit van de gebruikte sequenties en selectiebias. Niet alle onderzoeken die de prestaties van MRU evalueren, gebruiken zowel T1- als T2-sequenties en zoals eerder vermeld, zijn T2-sequenties alleen onvoldoende om de oorzaak van obstructie te evalueren.

MRU bleek superieur te zijn aan IVU bij het detecteren van UUT-stenen. MRU bleek minstens zo nauwkeurig te zijn als spiraalvormige CT bij de evaluatie van patiënten met acute flankpijn. Ook de aanwezigheid van secundaire tekenen van obstructie, zoals het perirenale oedeem aan de kant van de symptomen, zijn zeer suggestief voor acute obstructie en worden beter gevisualiseerd bij MRU dan bij CT. Toch kreeg CT een bredere acceptatie: CT is een algemeen beschikbare, nauwkeurige en snelle beeldvormende modaliteit bij de evaluatie van acute flankpijn en steenziekte. MRU is een aanvaardbare vervanging in gevallen waarin het gebruik van straling niet gewenst is bij speciale patiëntenpopulaties, d.w.z. bij kinderen, jongvolwassenen en zwangere patiënten.

Een andere beperking van MRU is de lichte onderschatting van de grootte van ureterstenen in vergelijking met CT en IVU. Ook kunnen volgens de gepubliceerde resultaten af ​​en toe kleine ureterstenen worden gemist bij chronische obstructies, vooral wanneer de secundaire tekenen van acute obstructie afwezig zijn om het vermoeden van een steenziekte te wekken. Bovendien is MRU ongevoelig voor de detectie van kleine kelkstenen en kan daarom de werkelijke steenziektelast van het kelksysteem niet betrouwbaar beoordelen, maar kleine stenen zijn zelden van klinisch belang.

Een uitgebreid MRU-protocol vergemakkelijkt de evaluatie van het nierparenchym, de UUT, de omringende structuren en, indien nodig, het niervasculatuur. Deze "one-stop evaluatie"-benadering is volledig toepasbaar met MRU die bovendien vrij is van straling. Bovendien is MR superieur aan CT omdat het een betere weefselcontrastresolutie en een grotere gevoeligheid voor contrastverbetering biedt. Daarom werd MRU het secundaire onderzoek bij uitstek na US bij pediatrische UUT-beeldvorming. De uroradiologie-taskforce en de ESUR-werkgroep voor kinderen van de European Society of Paediatric Radiology bevelen aan om MRU, indien beschikbaar, altijd te beschouwen als een secundair onderzoek na US in toepasselijke situaties, met als belangrijkste principe om CT waar mogelijk te vermijden. De weinige geaccepteerde belangrijke indicaties voor CTU bij kinderen zijn ernstig urinewegtrauma, gecompliceerde/twijfelachtige urolithiasis (als een hoog niveau US+KUB niet overtuigend is en als er een verwachte therapeutische impact is).

Het MRU-protocol omvat altijd ten minste zowel T2- als T1-reeksen voor het inhouden van de adem in coronale oriëntatie. Toch is er geen universeel aanvaard consensusprotocol. Als een veilige methode zijn de onderzoekers van mening dat MRU-protocollen de CTU-protocollen in vergelijking niet mogen dupliceren, maar een uitgebreid protocol met meerdere acquisities is hoogstwaarschijnlijk voordelig.