MR urografie vs CT urografie

Obrazy z MDCT skenu jsou rekonstruovány do tenkých řezů, které lze prohlížet v jakékoli orientaci s podobnou kvalitou obrazu jako původní axiální obrazy. Zcela izotropního rozlišení v 16- až 64-slice CT lze dosáhnout pomocí 0,5- až 0,625-mm tloušťky řezu. Výsledné snímky mají vysoké hladiny šumu, pokud se výrazně nezvýší zatížení trubice. Ve většině klinických situací postačuje téměř izotropní rozlišení s efektivní tloušťkou řezu 1,0 až 1,5 mm pro vysoce kvalitní snímky vytvořené v jakékoli rovině pomocí MPR.

Výzkum přesnosti CTU při hodnocení možné malignity UUT brzy ukázal, že CTU je velmi citlivá a specifická metoda se sdruženou senzitivitou 96 % (rozsah 88–100 %) a sdruženou specificitou 99 % (rozsah 93–100 %). Navíc přímé srovnání potvrdilo převahu CTU nad IVU z hlediska senzitivity a specificity.

Aby se snížily nejasnosti v terminologii, pracovní skupina ČVUT Evropské společnosti urogenitální radiologie (ESUR) navrhuje definovat ČVUT jako „diagnostické vyšetření optimalizované pro zobrazení ledvin, močovodů a močového měchýře. Vyšetření zahrnuje použití MDCT se zobrazením tenkých řezů, intravenózní podání kontrastní látky a zobrazení ve fázi vylučování.“ Směrnice ESUR se komplexně zabývá všemi aspekty ČVUT na základě rozsáhlého přehledu literatury a názorů předních výzkumníků v této oblasti. Začněte tím, že hydratace pacienta je prospěšná pro snížení možné nefropatie vyvolané kontrastem, zejména u jinak dehydratovaného nebo nedostatečně hydratovaného pacienta, a současně poskytuje negativní střevní kontrastní látku. Obvykle se pomalu vypije 1 litr vody během 20-60 minut před vyšetřením na CTU nebo alternativně lze použít maximálně 500 ml pomalé intravenózní kapací infuze 0,9% fyziologického roztoku u pacientů, kteří netolerují perorální hydrataci. Nicméně doporučení ESUR také uzavírá, že čistý přínos intravenózní bolusové hydratace fyziologickým roztokem je pravděpodobně minimální a jeho rutinní použití se proto nedoporučuje. Preparace střeva s pozitivním kontrastem nevyhnutelně naruší interpretaci zejména v demonstrativní kvalitě přeformátovaných snímků a nedoporučuje se. Při CT urografii s diuretiky jsou pacienti vyzváni, aby před zahájením vyšetření CTU vyprázdnili močový měchýř, nicméně směrnice ESUR k této problematice nemají žádné stanovisko. Používání kompresních podložek je u IVU rutinní praxí a následně se mělo za to, že tento manévr lze přenést do protokolu CTU. Po vyhodnocení dostupných důkazů však směrnice ESUR nedoporučují použití komprese.

Pacienti jsou skenováni v poloze na zádech. Poloha na břiše se nedoporučuje používat běžně, ale může být použita ve zvláštních případech, např. ke snížení efektu vrstvení kontrastní látky, zvláště když je ledvinný sběrný systém dilatován.

Po zavedení rychlé technologie MDCT se ukázalo, že tato nová zobrazovací modalita je přesnější než IVU při počátečním cvičení široké škály patologie UUT. Obrazy z MDCT skenu jsou rekonstruovány do tenkých řezů, které lze prohlížet v jakékoli orientaci s podobnou kvalitou obrazu jako původní axiální obrazy. Zcela izotropního rozlišení v 16- až 64-slice CT lze dosáhnout pomocí 0,5- až 0,625-mm tloušťky řezu. Výsledné snímky mají vysoké hladiny šumu, pokud se výrazně nezvýší zatížení trubice. Ve většině klinických situací postačuje téměř izotropní rozlišení s efektivní tloušťkou řezu 1,0 až 1,5 mm pro vysoce kvalitní snímky vytvořené v jakékoli rovině pomocí MPR.

Výzkum přesnosti CTU při hodnocení možné malignity UUT brzy ukázal, že CTU je velmi citlivá a specifická metoda se sdruženou senzitivitou 96 % (rozsah 88–100 %) a sdruženou specificitou 99 % (rozsah 93–100 %). Navíc přímé srovnání potvrdilo převahu CTU nad IVU z hlediska senzitivity a specificity.

Aby se snížily nejasnosti v terminologii, pracovní skupina ČVUT Evropské společnosti urogenitální radiologie (ESUR) navrhuje definovat ČVUT jako „diagnostické vyšetření optimalizované pro zobrazení ledvin, močovodů a močového měchýře. Vyšetření spočívá v použití MDCT se zobrazením tenkých plátků, intravenózním podáním kontrastní látky a zobrazením ve fázi vylučování.“. Směrnice ESUR se komplexně zabývá všemi aspekty ČVUT na základě rozsáhlého přehledu literatury a názorů předních výzkumníků v této oblasti. Začněte tím, že hydratace pacienta je prospěšná pro snížení možné nefropatie vyvolané kontrastem, zejména u jinak dehydratovaného nebo nedostatečně hydratovaného pacienta, a současně poskytuje negativní střevní kontrastní látku. Obvykle se pomalu vypije 1 litr vody během 20-60 minut před vyšetřením na CTU nebo alternativně lze použít maximálně 500 ml pomalé intravenózní kapací infuze 0,9% fyziologického roztoku u pacientů, kteří netolerují perorální hydrataci. Nicméně doporučení ESUR také uzavírá, že čistý přínos intravenózní bolusové hydratace fyziologickým roztokem je pravděpodobně minimální a jeho rutinní použití se proto nedoporučuje. Preparace střeva s pozitivním kontrastem nevyhnutelně naruší interpretaci zejména v demonstrativní kvalitě přeformátovaných snímků a nedoporučuje se. Při CT urografii s diuretiky jsou pacienti vyzváni, aby před zahájením vyšetření CTU vyprázdnili močový měchýř, nicméně směrnice ESUR k této problematice nemají žádné stanovisko. Používání kompresních podložek je u IVU rutinní praxí a následně se mělo za to, že tento manévr lze přenést do protokolu CTU. Po vyhodnocení dostupných důkazů však směrnice ESUR nedoporučují použití komprese.

První populární protokol CTU je single-bolus 3 -fázová technika. Po hydrataci se z horní části ledvin do spodiny močového měchýře získá nízkodávkované nezesílené CT, následované nejprve nízkou dávkou diuretika a 1-2 minuty později kontrastní injekcí. Zobrazovací strategie po podání kontrastní látky je kontroverzní s různými dostupnými protokoly zaměřenými především na detekci nebo vyloučení možných malignit a nejsou k dispozici žádné vědecké důkazy o nadřazenosti konkrétních protokolů. Snímek břicha se zesíleným kontrastem lze získat v kortikomedulární fázi (zpoždění 25–35 s po zahájení injekce kontrastní látky) nebo v nefrografickém (zpoždění 90–110 s) nebo kombinací nefrograficko-kortikomedulárního (tzv. dávka-efektivní nebo arteriální- nefrograficko-kortikomedulární fáze po rozdělení kontrastní injekce do dvou nebo tří bolusů v modifikovaných protokolech. Třetí vylučovací fáze (zpoždění 240-480 s) je nejdůležitější sken s cílem dosáhnout vynikající endoluminální opacifikace, nejlépe s určitou dilatací UUT. Ještě lepší výsledky jsou hlášeny, pokud je akvizice dále zpožděna na 720 s pro lepší zobrazení dolního močovodu, zatímco zakalení jiných segmentů UUT není citlivé na dobu zpoždění. Při podání nízké dávky furosemidu může být zpoždění vylučovací fáze zkráceno na průměrně 450 s.

Druhý protokol CTU se nazývá dělená technika se značně odlišnými protokoly kontrastního bolusu. Hlavní myšlenkou je podání jednoho bolusu kontrastní látky, po kterém následuje proměnná zpoždění 480–1 000 s (nedávná praxe uvádí zpoždění 600–660 s) a poté následuje injekce druhého kontrastního bolusu. Po konstantní prodlevě 90-120 s od druhého bolusu je pořízen snímek břicha a protože první injikovaný kontrast je již vyloučen, akvizice obsahuje kombinovanou nefrografickou a vylučovací fázi v jednom snímku, čímž se snižuje dávka záření. Další modifikace techniky split-bolusu zahrnují trojité bolusové kontrastní injekce pro získání kombinovaných dat kortikomedulární-nefrograficko-exkreční fáze přibližně 510 s po zahájení prvního bolusu s nebo bez nízkodávkových diuretik Zobrazování UUT pomocí MRI je náročné a stejně jako u jiných zobrazovacích modalit MRU má své silné a slabé stránky. MRI je citlivá na různé artefakty, včetně chybné registrace chemického posunu, obtékání, fázově zakódovaného pohybu a artefaktů susceptibility, které mohou být výraznější při vyšší intenzitě pole. Kromě toho jsou při 3T zobrazování pozorovány artefakty stojatých vln a vodivosti u obézních pacientů nebo pacientů s ascitem. Dobrá znalost a zkušenost jak z normální anatomie, tak z artefaktů jsou proto předpokladem pro správnou interpretaci obrazu. MRI je zdlouhavé vyšetření a vyžaduje spolupráci pacienta. Ultrarychlé sekvence se zadržením dechu a použití paralelního zobrazování zkracují dobu zobrazování a jsou užitečné pro získání vysoce kvalitních snímků, a tím pomáhají snižovat pohybové artefakty. Při koronálním zobrazování je také výhodné zvedat paže nad hlavu, aby se zabránilo artefaktu obklopujícímu hlavu. Podle zkušeností vyšetřovatelů by měl být čtenář vždy obeznámen s artefakty souvisejícími se zvýšeným vylučováním moči, jako jsou prázdné linie a artefakty turbulence, zejména v rozšířené pánvi. Vyšetřovatelé také doporučují rutinně zobrazovat UUT v axiální i koronální rovině během vylučovací fáze. ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬ Neschopnost zobrazit kalcifikace je považována za omezení použití MRU při hodnocení kamenové choroby UUT. Ve skutečnosti je možný kámen vizualizován jako částečný nebo úplný defekt intraluminální výplně, který je nespecifický a měl by být odlišen od krevní sraženiny nebo nádoru. Nicméně sraženina je obvykle hyperintenzivní v nezvýšené sekvenci a nezvýší se po podání kontrastu a navíc okraje abnormality měkkých tkání jsou obvykle nepravidelné ve srovnání s dobře definovanými okraji konkrementů. Naproti tomu nádor obvykle zesílí. Proto by jakýkoli protokol MRU měl zahrnovat sekvence T2 i T1 a posledně uvedené sekvence před a po kontrastu. Pokud tak neučiníte, může to vést k nesprávným interpretacím, ale občas může být závažný edém nesprávně interpretován jako možný nádor. Různé výsledky z literatury by měly být interpretovány s opatrností kvůli variabilitě použitých sekvencí a zkreslení selekce. Ne všechny studie hodnotící účinnost MRU používají sekvence T1 i T2 a jak již bylo zmíněno, samotné sekvence T2 jsou nedostatečné k vyhodnocení příčiny obstrukce.

Ukázalo se, že MRU je lepší než IVU v detekci UUT kamenů. Bylo zjištěno, že MRU je přinejmenším stejně přesná jako helikální CT při hodnocení pacientů s akutní bolestí v boku. Také přítomnost sekundárních známek obstrukce, jako je perirenální edém na straně symptomů, vysoce naznačuje akutní obstrukci a je lépe vizualizovatelná na MRU než na CT. Přesto CT získalo širší uznání: CT je široce dostupná, přesná a rychlá zobrazovací metoda při hodnocení akutní bolesti v boku a konkrementů. MRU je přijatelnou náhradou v případech, kdy použití záření není žádoucí u zvláštních skupin pacientů, tj. u dětí, mladých dospělých a těhotných pacientů.

Další omezení MRU je v mírném podcenění velikosti ureterálních konkrementů oproti CT a IVU. Také podle publikovaných výsledků mohou být malé ureterální konkrementy příležitostně vynechány u chronických obstrukcí, zvláště když chybí sekundární známky akutní obstrukce, což vyvolává podezření na konkrementy. Navíc MRU je necitlivá při detekci malých kalichových konkrementů, a proto nemůže spolehlivě vyhodnotit skutečnou zátěž kalichového systému onemocněním konkrementů, přesto jsou malé konkrementy zřídkakdy klinicky důležité.

Komplexní protokol MRU usnadňuje hodnocení renálního parenchymu, UUT, okolních struktur a v případě potřeby renální vaskulatury. Tento přístup „vyhodnocení na jednom místě“ je plně použitelný u MRU, který navíc nevykazuje radiaci. Navíc MR je lepší než CT v tom, že poskytuje lepší rozlišení tkáňového kontrastu a větší citlivost pro zvýšení kontrastu. Proto se MRU stala sekundárním vyšetřením volby po US při zobrazování UUT u dětí. Pracovní skupina Evropské společnosti pro dětskou radiologii pro uroradiologii a pediatrická pracovní skupina ESUR doporučují vždy zvážit MRU, pokud je k dispozici, jako sekundární vyšetření po US v příslušných situacích, přičemž hlavním principem je vyhnout se CT, kdykoli je to možné. Těmi několika málo uznávanými hlavními indikacemi pro CTU u dětí jsou těžké trauma močového traktu, komplikovaná/nejednoznačná urolitiáza (pokud vysoká hladina US+KUB není průkazná a pokud se očekává terapeutický dopad).

Protokol MRU obsahuje vždy minimálně sekvence pro zadržení dechu T2 i T1 v koronální orientaci. Neexistuje však žádný všeobecně uznávaný konsensuální protokol. Jako bezpečnou metodu se vyšetřovatelé domnívají, že protokoly MRU by ve srovnání neměly duplikovat protokoly CTU, ale s největší pravděpodobností je přínosný komplexní protokol s více akvizicemi.