Urografia RM vs Urografia TC

Le immagini da una scansione MDCT vengono ricostruite in fette sottili che possono essere visualizzate in qualsiasi orientamento con una qualità dell'immagine simile rispetto alle immagini assiali originali. È possibile ottenere una risoluzione completamente isotropica nella TC da 16 a 64 sezioni utilizzando uno spessore della sezione compreso tra 0,5 e 0,625 mm. Le immagini risultanti hanno livelli di rumore elevati a meno che il carico del tubo non sia aumentato considerevolmente. Nella maggior parte delle situazioni cliniche, una risoluzione quasi isotropica con uno spessore effettivo della sezione compreso tra 1,0 e 1,5 mm è sufficiente per immagini di alta qualità create su qualsiasi piano utilizzando MPR.

La ricerca sull'accuratezza del CTU nella valutazione di possibili tumori maligni dell'UUT ha presto dimostrato che il CTU è un metodo molto sensibile e specifico con una sensibilità aggregata del 96% (intervallo 88-100%) e una specificità aggregata del 99% (intervallo 93-100 %). Inoltre il confronto diretto ha confermato la superiorità della CTU rispetto alla IVU in termini di sensibilità e specificità.

Al fine di ridurre la confusione nella terminologia, il gruppo di lavoro CTU della Società europea di radiologia urogenitale (ESUR) propone di definire CTU come "un esame diagnostico ottimizzato per l'imaging di reni, ureteri e vescica. L'esame prevede l'uso di MDCT con imaging su strato sottile, somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto e imaging nella fase escretoria. La linea guida ESUR affronta in modo completo tutti gli aspetti del CTU sulla base di un'ampia revisione della letteratura e dell'opinione dei principali ricercatori in questo campo. Per cominciare, l'idratazione del paziente è utile per ridurre la possibile nefropatia indotta da mezzo di contrasto, specialmente in pazienti altrimenti disidratati o non ben idratati, e allo stesso tempo fornisce un mezzo di contrasto intestinale negativo. Di solito 1 litro di acqua viene ingerito lentamente durante un periodo di 20-60 minuti prima dell'esame CTU o in alternativa può essere utilizzato un massimo di 500 ml di infusione endovenosa lenta di soluzione fisiologica allo 0,9% in pazienti che non tollerano l'idratazione orale. Tuttavia, la linea guida ESUR conclude anche che il beneficio netto dell'idratazione in bolo salino per via endovenosa è probabilmente minimo e il suo uso di routine non è quindi raccomandato. La preparazione intestinale con contrasto positivo interferirà inevitabilmente con l'interpretazione soprattutto nella qualità dimostrativa delle immagini riformattate e non è consigliata. Nell'urografia TC con potenziamento diuretico, ai pazienti viene chiesto di svuotare la vescica prima di iniziare l'esame CTU, tuttavia le linee guida ESUR non hanno alcuna posizione in merito. L'uso delle compresse compressive è una pratica di routine in IVU e di conseguenza si è pensato che questa manovra potesse essere trasferita al protocollo CTU. Tuttavia, dopo aver valutato le prove disponibili, le linee guida ESUR non sostengono l'uso della compressione.

I pazienti vengono scansionati in posizione supina. La posizione prona non è consigliata per essere utilizzata di routine, ma può essere utilizzata in casi speciali, ad es. per ridurre gli effetti di stratificazione del mezzo di contrasto, specialmente quando il sistema collettore renale è dilatato.

Dopo l'introduzione della tecnologia MDCT rapida è diventato chiaro che questa nuova modalità di imaging è più accurata dell'IVU nell'allenamento iniziale di un'ampia gamma di patologie UUT. Le immagini da una scansione MDCT vengono ricostruite in fette sottili che possono essere visualizzate in qualsiasi orientamento con una qualità dell'immagine simile rispetto alle immagini assiali originali. È possibile ottenere una risoluzione completamente isotropica nella TC da 16 a 64 sezioni utilizzando uno spessore della sezione compreso tra 0,5 e 0,625 mm. Le immagini risultanti hanno livelli di rumore elevati a meno che il carico del tubo non sia aumentato considerevolmente. Nella maggior parte delle situazioni cliniche, una risoluzione quasi isotropica con uno spessore effettivo della sezione compreso tra 1,0 e 1,5 mm è sufficiente per immagini di alta qualità create su qualsiasi piano utilizzando MPR.

La ricerca sull'accuratezza del CTU nella valutazione di possibili tumori maligni dell'UUT ha presto dimostrato che il CTU è un metodo molto sensibile e specifico con una sensibilità aggregata del 96% (intervallo 88-100%) e una specificità aggregata del 99% (intervallo 93-100 %). Inoltre il confronto diretto ha confermato la superiorità della CTU rispetto alla IVU in termini di sensibilità e specificità.

Al fine di ridurre la confusione nella terminologia, il gruppo di lavoro CTU della Società europea di radiologia urogenitale (ESUR) propone di definire CTU come "un esame diagnostico ottimizzato per l'imaging di reni, ureteri e vescica. L'esame prevede l'uso di TCMD con imaging su strato sottile, somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto e imaging nella fase escretoria.". La linea guida ESUR affronta in modo completo tutti gli aspetti del CTU sulla base di un'ampia revisione della letteratura e dell'opinione dei principali ricercatori in questo campo. Per cominciare, l'idratazione del paziente è utile per ridurre la possibile nefropatia indotta da mezzo di contrasto, specialmente in pazienti altrimenti disidratati o non ben idratati, e allo stesso tempo fornisce un mezzo di contrasto intestinale negativo. Di solito 1 litro di acqua viene ingerito lentamente durante un periodo di 20-60 minuti prima dell'esame CTU o in alternativa può essere utilizzato un massimo di 500 ml di infusione endovenosa lenta di soluzione fisiologica allo 0,9% in pazienti che non tollerano l'idratazione orale. Tuttavia, la linea guida ESUR conclude anche che il beneficio netto dell'idratazione in bolo salino per via endovenosa è probabilmente minimo e il suo uso di routine non è quindi raccomandato. La preparazione intestinale con contrasto positivo interferirà inevitabilmente con l'interpretazione soprattutto nella qualità dimostrativa delle immagini riformattate e non è consigliata. Nell'urografia TC con potenziamento diuretico, ai pazienti viene chiesto di svuotare la vescica prima di iniziare l'esame CTU, tuttavia le linee guida ESUR non hanno alcuna posizione in merito. L'uso delle compresse compressive è una pratica di routine in IVU e di conseguenza si è pensato che questa manovra potesse essere trasferita al protocollo CTU. Tuttavia, dopo aver valutato le prove disponibili, le linee guida ESUR non sostengono l'uso della compressione.

Il primo protocollo CTU popolare è il singolo bolo 3 tecnica in fase. Dopo l'idratazione, viene acquisita una TC senza mezzo di contrasto a basso dosaggio dalla parte superiore dei reni alla base della vescica, seguita prima da un diuretico a basso dosaggio e 1-2 minuti dopo da un'iniezione di contrasto. La strategia di imaging dopo la somministrazione del mezzo di contrasto è controversa con diversi protocolli disponibili volti principalmente a rilevare o escludere possibili tumori maligni e non sono disponibili prove scientifiche sulla superiorità di protocolli specifici. La scansione addominale con mezzo di contrasto può essere ottenuta in fase corticomidollare (ritardo di 25-35 s dopo l'inizio dell'iniezione di contrasto) o nefrografica (ritardo di 90-110 s) o con una combinazione di esame nefrografico-corticomidollare (la cosiddetta dose efficiente o fase nefrografica-corticomedullare dopo la suddivisione dell'iniezione di contrasto in due o tre boli in protocolli modificati. La terza fase escretoria (ritardo di 240-480 s) è la scansione più importante allo scopo di ottenere un'eccellente opacizzazione endoluminale, preferibilmente con una certa dilatazione dell'UUT. Risultati ancora migliori sono riportati se l'acquisizione viene ulteriormente ritardata a 720 s per una migliore rappresentazione dell'uretere inferiore mentre l'opacizzazione di altri segmenti UUT non è sensibile al tempo di ritardo. Quando viene somministrata furosemide a basso dosaggio, il ritardo della fase escretoria può essere ridotto a una media di 450 s.

L'altro protocollo CTU è chiamato tecnica split con protocolli di bolo di contrasto notevolmente diversi. L'idea principale è nella somministrazione di un bolo di contrasto seguito da un ritardo variabile di 480-1.000 s (pratiche recenti riportano un ritardo di 600-660 s) e quindi seguito dall'iniezione di un secondo bolo di contrasto. Dopo un ritardo costante di 90-120 s dal secondo bolo, viene acquisita una scansione addominale e poiché il primo mezzo di contrasto iniettato è già escreto, l'acquisizione contiene fasi nefrografiche ed escretorie combinate in un'unica scansione, riducendo quindi la dose di radiazioni. Ulteriori modifiche della tecnica split-bolus includono l'iniezione di mezzo di contrasto a triplo bolo per l'acquisizione di dati combinati sulla fase corticomidollare-nefrografica-escretoria circa 510 s dopo l'inizio del primo bolo con o senza diuretici a basso dosaggio L'imaging dell'UUT con la risonanza magnetica è impegnativo e, come con altre modalità di imaging MRU, ha i suoi punti di forza e di debolezza. La risonanza magnetica è suscettibile a vari artefatti tra cui errata registrazione dello spostamento chimico, movimento avvolgente, codificato in fase e artefatti di suscettibilità, che potrebbero essere più evidenti a intensità di campo più elevate. Inoltre l'onda stazionaria e l'artefatto di conducibilità sono rilevati in pazienti obesi o con ascite all'imaging 3T. Pertanto una buona conoscenza ed esperienza sia dell'anatomia normale che degli artefatti sono un prerequisito per una corretta interpretazione dell'immagine. La risonanza magnetica è un esame lungo e richiede la collaborazione del paziente. Le sequenze ultraveloci in apnea e l'uso dell'imaging parallelo riducono i tempi di imaging e sono utili per ottenere immagini di alta qualità e quindi aiutano a ridurre gli artefatti da movimento. È inoltre utile sollevare le braccia sopra la testa durante l'imaging coronale per evitare artefatti avvolgenti. Nell'esperienza degli investigatori, il lettore dovrebbe avere sempre familiarità con gli artefatti correlati all'aumentata escrezione di urina come linee vuote e artefatti da turbolenza, specialmente nella pelvi dilatata. Gli investigatori raccomandano inoltre di eseguire regolarmente l'imaging dell'UUT sia sul piano assiale che su quello coronale durante la fase escretoria. ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬ L'incapacità di visualizzare le calcificazioni è considerata una limitazione all'uso di MRU nella valutazione della malattia della pietra UUT. In effetti, un possibile calcolo viene visualizzato come un difetto di riempimento intraluminale parziale o completo che non è specifico e dovrebbe essere differenziato con un coagulo di sangue o un tumore. Tuttavia, un coagulo è solitamente iperintenso alla sequenza non potenziata e non migliora dopo la somministrazione del mezzo di contrasto e inoltre i margini dell'anomalia dei tessuti molli sono generalmente irregolari rispetto ai margini ben definiti dei calcoli. Al contrario, un tumore di solito migliora. Pertanto, qualsiasi protocollo MRU dovrebbe includere entrambe le sequenze T2 e T1 e quest'ultima entrambe le sequenze pre e postcontrasto. L'incapacità di farlo potrebbe portare a interpretazioni errate, ma occasionalmente un edema grave potrebbe essere interpretato erroneamente come un possibile tumore. Risultati diversi dalla letteratura devono essere interpretati con cautela a causa della variabilità delle sequenze utilizzate e del bias di selezione. Non tutti gli studi che valutano le prestazioni di MRU utilizzano entrambe le sequenze T1 e T2 e, come accennato in precedenza, le sequenze T2 da sole non sono sufficienti per valutare la causa dell'ostruzione.

MRU ha dimostrato di essere superiore a IVU nel rilevamento dei calcoli UUT. La MRU è risultata accurata almeno quanto la TC elicoidale nella valutazione dei pazienti con dolore acuto al fianco. Anche la presenza di segni secondari di ostruzione, come l'edema perirenale a lato dei sintomi, è altamente indicativa di ostruzione acuta ed è meglio visualizzata all'MRU che alla TC. Eppure la TC ha ottenuto un'accettazione più ampia: la TC è una modalità di imaging ampiamente disponibile, accurata e rapida nella valutazione del dolore acuto al fianco e della malattia dei calcoli. L'MRU è un sostituto accettabile nei casi in cui l'uso delle radiazioni non è desiderato in popolazioni di pazienti speciali, ad esempio bambini, giovani adulti e pazienti in gravidanza.

Un altro limite di MRU è nella leggera sottostima delle dimensioni dei calcoli ureterali rispetto a CT e IVU. Inoltre, secondo i risultati pubblicati, i piccoli calcoli ureterali possono essere occasionalmente persi nelle ostruzioni croniche, specialmente quando i segni secondari di ostruzione acuta sono assenti per far sorgere il sospetto di una malattia dei calcoli. Inoltre MRU è insensibile nel rilevamento di piccoli calcoli caliceali, pertanto non può valutare in modo affidabile l'effettivo carico di malattia dei calcoli del sistema caliceale, tuttavia i piccoli calcoli raramente hanno importanza clinica.

Un protocollo MRU completo facilita la valutazione del parenchima renale, dell'UUT, delle strutture circostanti e, se necessario, della vascolarizzazione renale. Questo approccio di "valutazione one-stop" è pienamente applicabile con MRU che è inoltre privo di radiazioni. Inoltre, la RM è superiore alla TC in quanto fornisce una migliore risoluzione del contrasto tissutale e una maggiore sensibilità per il potenziamento del contrasto. Pertanto, la MRU è diventata l'indagine secondaria di scelta dopo l'ecografia nell'imaging UUT pediatrico. La task force di uroradiologia della Società europea di radiologia pediatrica e il gruppo di lavoro pediatrico dell'ESUR raccomandano di considerare sempre la MRU, quando disponibile, come un'indagine secondaria dopo l'US in situazioni applicabili, con il principio principale di evitare la TC quando possibile. Le poche indicazioni principali accettate per CTU nei bambini sono gravi traumi del tratto urinario, urolitiasi complicata/equivoca (se US + KUB di alto livello non sono conclusivi e se ci si aspetta un impatto terapeutico).

Il protocollo MRU include sempre entrambe le sequenze di apnea T2 e T1 in orientamento coronale come minimo. Tuttavia non esistono protocolli di consenso universalmente accettati. Come metodo sicuro, gli investigatori ritengono che i protocolli MRU non dovrebbero duplicare i protocolli CTU in confronto, ma un protocollo completo con acquisizioni multiple è molto probabilmente vantaggioso.