Urographie IRM vs urographie CT

Les images d'un scanner MDCT sont reconstruites en fines tranches qui peuvent être visualisées dans n'importe quelle orientation avec une qualité d'image similaire par rapport aux images axiales d'origine. Une résolution complètement isotrope en tomodensitométrie de 16 à 64 coupes peut être obtenue en utilisant une épaisseur de coupe de 0,5 à 0,625 mm. Les images résultantes ont des niveaux de bruit élevés à moins que la charge du tube ne soit considérablement augmentée. Dans la plupart des situations cliniques, une résolution quasi-isotrope avec une épaisseur de coupe efficace de 1,0 à 1,5 mm suffit pour des images de haute qualité créées dans n'importe quel plan à l'aide de MPR.

La recherche sur la précision de la CTU dans l'évaluation d'une éventuelle malignité UUT a rapidement prouvé que la CTU était une méthode très sensible et spécifique avec une sensibilité groupée de 96 % (gamme 88-100 %) et une spécificité groupée de 99 % (gamme 93-100 %). De plus, une comparaison directe a confirmé la supériorité de CTU sur IVU en termes de sensibilité et de spécificité.

Afin de réduire la confusion terminologique, le groupe de travail CTU de la Société européenne de radiologie urogénitale (ESUR) propose de définir la CTU comme « un examen diagnostique optimisé pour l'imagerie des reins, des uretères et de la vessie. L'examen implique l'utilisation d'un MDCT avec une imagerie en tranches minces, l'administration intraveineuse d'un produit de contraste et une imagerie dans la phase excrétoire." La directive ESUR aborde de manière exhaustive tous les aspects de la CTU sur la base d'une analyse documentaire approfondie et de l'opinion de chercheurs de premier plan dans ce domaine. Pour commencer, l'hydratation du patient est bénéfique pour réduire une éventuelle néphropathie induite par le contraste, en particulier chez un patient autrement déshydraté ou mal hydraté, et en même temps fournit un produit de contraste intestinal négatif. Habituellement, 1 litre d'eau est lentement ingéré pendant une période de 20 à 60 minutes avant l'examen de l'UTC ou alternativement, un maximum de 500 ml de perfusion intraveineuse lente au goutte-à-goutte de solution saline à 0,9 % peut être utilisé chez les patients qui ne peuvent pas tolérer une hydratation par voie orale. Néanmoins, la ligne directrice de l'ESUR conclut également que le bénéfice net de l'hydratation par bolus salin intraveineux est probablement minime et que son utilisation systématique n'est donc pas recommandée. La préparation de l'intestin avec un contraste positif interférera inévitablement avec l'interprétation, en particulier dans la qualité démonstrative des images reformatées et n'est pas recommandée. Dans l'urographie CT avec diurétique, les patients sont invités à vider leur vessie avant de commencer l'examen CTU, néanmoins les directives de l'ESUR n'ont aucune position sur cette question. L'utilisation de coussinets de compression est une pratique courante en IVU et par conséquent, on a pensé que cette manœuvre pouvait être transférée au protocole CTU. Cependant, après évaluation des preuves disponibles, les lignes directrices de l'ESUR ne préconisent pas l'utilisation de la compression.

Les patients sont scannés en position couchée. La position couchée n'est pas recommandée pour être utilisée de manière routinière mais peut être utilisée dans des cas particuliers, par ex. pour réduire les effets de stratification du produit de contraste, en particulier lorsque le système collecteur rénal est dilaté.

Après l'introduction de la technologie MDCT rapide, il est devenu clair que cette nouvelle modalité d'imagerie est plus précise que l'IVU dans l'entraînement initial d'un large éventail de pathologies UUT. Les images d'un scanner MDCT sont reconstruites en fines tranches qui peuvent être visualisées dans n'importe quelle orientation avec une qualité d'image similaire par rapport aux images axiales d'origine. Une résolution complètement isotrope en tomodensitométrie de 16 à 64 coupes peut être obtenue en utilisant une épaisseur de coupe de 0,5 à 0,625 mm. Les images résultantes ont des niveaux de bruit élevés à moins que la charge du tube ne soit considérablement augmentée. Dans la plupart des situations cliniques, une résolution quasi-isotrope avec une épaisseur de coupe efficace de 1,0 à 1,5 mm suffit pour des images de haute qualité créées dans n'importe quel plan à l'aide de MPR.

La recherche sur la précision de la CTU dans l'évaluation d'une éventuelle malignité UUT a rapidement prouvé que la CTU était une méthode très sensible et spécifique avec une sensibilité groupée de 96 % (gamme 88-100 %) et une spécificité groupée de 99 % (gamme 93-100 %). De plus, une comparaison directe a confirmé la supériorité de CTU sur IVU en termes de sensibilité et de spécificité.

Afin de réduire la confusion terminologique, le groupe de travail CTU de la Société européenne de radiologie urogénitale (ESUR) propose de définir la CTU comme « un examen diagnostique optimisé pour l'imagerie des reins, des uretères et de la vessie. L'examen implique l'utilisation de MDCT avec l'imagerie en coupe mince, l'administration intraveineuse d'un produit de contraste et l'imagerie dans la phase excrétoire.". La directive ESUR aborde de manière exhaustive tous les aspects de la CTU sur la base d'une analyse documentaire approfondie et de l'opinion de chercheurs de premier plan dans ce domaine. Pour commencer, l'hydratation du patient est bénéfique pour réduire une éventuelle néphropathie induite par le contraste, en particulier chez un patient autrement déshydraté ou mal hydraté, et en même temps fournit un produit de contraste intestinal négatif. Habituellement, 1 litre d'eau est lentement ingéré pendant une période de 20 à 60 minutes avant l'examen de l'UTC ou alternativement, un maximum de 500 ml de perfusion intraveineuse lente au goutte-à-goutte de solution saline à 0,9 % peut être utilisé chez les patients qui ne peuvent pas tolérer une hydratation par voie orale. Néanmoins, la ligne directrice de l'ESUR conclut également que le bénéfice net de l'hydratation par bolus salin intraveineux est probablement minime et que son utilisation systématique n'est donc pas recommandée. La préparation de l'intestin avec un contraste positif interférera inévitablement avec l'interprétation, en particulier dans la qualité démonstrative des images reformatées et n'est pas recommandée. Dans l'urographie CT avec diurétique, les patients sont invités à vider leur vessie avant de commencer l'examen CTU, néanmoins les directives de l'ESUR n'ont aucune position sur cette question. L'utilisation de coussinets de compression est une pratique courante en IVU et par conséquent, on a pensé que cette manœuvre pouvait être transférée au protocole CTU. Cependant, après évaluation des preuves disponibles, les lignes directrices de l'ESUR ne préconisent pas l'utilisation de la compression.

Le premier protocole CTU populaire est le bolus unique 3 technique en phase. Après hydratation, une TDM non renforcée à faible dose est acquise du haut des reins à la base de la vessie, suivie d'abord par un diurétique à faible dose et 1 à 2 minutes plus tard par une injection de contraste. La stratégie d'imagerie après l'administration de produit de contraste est controversée avec différents protocoles disponibles visant principalement à détecter ou à exclure d'éventuelles malignités et aucune preuve scientifique n'est disponible sur la supériorité de protocoles spécifiques. Une scintigraphie abdominale avec contraste peut être obtenue à la phase corticomédullaire (délai de 25 à 35 s après le début de l'injection de contraste) ou à la phase néphrographique (délai de 90 à 110 s) ou avec une combinaison de néphrographie-corticomédullaire (dite dose-efficace ou artérielle- phase néphrographique-corticomédullaire après fractionnement de l'injection de contraste en deux ou trois bolus dans des protocoles modifiés. La troisième phase d'excrétion (délai de 240 à 480 s) est l'examen le plus important dans le but d'obtenir une excellente opacification endoluminale, de préférence avec une certaine dilatation UUT. Des résultats encore meilleurs sont rapportés si l'acquisition est encore retardée à 720 s pour une meilleure représentation de l'uretère inférieur tandis que l'opacification d'autres segments UUT ne sont pas sensibles au temps de retard. Lorsque le furosémide à faible dose est administré, le retard de la phase d'excrétion peut être réduit à une moyenne de 450 s.

L'autre protocole CTU est appelé la technique fractionnée avec des protocoles considérablement différents de bolus de contraste. L'idée principale est l'administration d'un bolus de contraste suivi d'un délai variable de 480 à 1 000 s (les pratiques récentes rapportent un délai de 600 à 660 s), puis suivi de l'injection d'un second bolus de contraste. Après un délai constant de 90 à 120 s à partir du deuxième bolus, une scintigraphie abdominale est acquise et comme le premier produit de contraste injecté est déjà excrété, l'acquisition contient des phases néphrographiques et excrétrices combinées en une seule scintigraphie, réduisant ainsi la dose de rayonnement. D'autres modifications de la technique du bolus fractionné comprennent l'injection de contraste en triple bolus pour l'acquisition des données combinées de la phase corticomédullaire-néphrographique-excrétoire environ 510 s après le début du premier bolus avec ou sans diurétiques à faible dose L'imagerie de l'UUT avec l'IRM est un défi et, comme avec d'autres modalités d'imagerie MRU, a ses forces et ses faiblesses. L'IRM est sensible à divers artefacts, notamment le mauvais repérage par déplacement chimique, l'enroulement, le mouvement codé en phase et les artefacts de susceptibilité, qui pourraient être plus importants à une intensité de champ plus élevée. De plus, des ondes stationnaires et des artefacts de conductivité sont observés chez les patients obèses ou ascites à l'imagerie 3T. Par conséquent, une bonne connaissance et une expérience à la fois de l'anatomie normale et des artefacts sont une condition préalable à une interprétation correcte des images. L'IRM est un examen long et nécessite la coopération du patient. Les séquences ultrarapides en apnée et l'utilisation de l'imagerie parallèle réduisent le temps d'imagerie et sont utiles pour obtenir des images de haute qualité et donc aider à réduire les artefacts de mouvement. Il est également avantageux de lever les bras au-dessus de la tête pendant l'imagerie coronale pour éviter les artefacts enveloppants. D'après l'expérience des enquêteurs, le lecteur doit toujours être familiarisé avec les artefacts liés à l'excrétion améliorée de l'urine, tels que les lignes de vide et les artefacts de turbulence, en particulier dans le bassin dilaté. Les enquêteurs recommandent également l'imagerie de l'UUT systématiquement dans les plans axial et coronal pendant la phase d'excrétion. ‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬ L'incapacité à visualiser les calcifications est considérée comme une limitation à l'utilisation de la MRU dans l'évaluation de la maladie lithiasique UUT. En effet, un calcul éventuel est visualisé comme un défaut de remplissage intraluminal partiel ou complet qui n'est pas spécifique et doit être différencié d'un caillot sanguin ou d'une tumeur. Néanmoins, un caillot est généralement hyperintense à la séquence sans injection et ne se rehausse pas après l'administration du produit de contraste. De plus, les marges de l'anomalie des tissus mous sont généralement irrégulières par rapport aux marges bien définies des calculs. En face de cela, une tumeur se rehaussera généralement. Par conséquent, tout protocole MRU doit inclure à la fois les séquences T2 et T1 et cette dernière les séquences pré- et post-contraste. Le non-respect de cette consigne peut entraîner des interprétations erronées, mais parfois un œdème grave peut être interprété à tort comme une éventuelle tumeur. Les différents résultats de la littérature doivent être interprétés avec prudence en raison de la variabilité des séquences utilisées et des biais de sélection. Toutes les études évaluant les performances de la MRU n'utilisent pas à la fois les séquences T1 et T2 et, comme mentionné précédemment, les séquences T2 seules sont insuffisantes pour évaluer la cause de l'obstruction.

Le MRU s'est avéré supérieur à l'IVU dans la détection des calculs UUT. La MRU s'est avérée au moins aussi précise que la TDM hélicoïdale dans l'évaluation des patients souffrant de douleur aiguë au flanc. De plus, la présence de signes secondaires d'obstruction tels que l'œdème périrénal du côté des symptômes est fortement évocatrice d'une obstruction aiguë et est mieux visualisée à l'IRM qu'au scanner. Pourtant, la tomodensitométrie a gagné une plus large acceptation : la tomodensitométrie est une modalité d'imagerie largement disponible, précise et rapide dans l'évaluation de la douleur aiguë du flanc et de la maladie lithiasique. La MRU est un substitut acceptable dans les cas où l'utilisation de rayonnements n'est pas souhaitée dans des populations particulières de patients, c'est-à-dire chez les enfants, les jeunes adultes et les patientes enceintes.

Une autre limite de la MRU réside dans la légère sous-estimation de la taille des calculs urétéraux par rapport à la TDM et à l'UIV. De plus, selon les résultats publiés, de petits calculs urétéraux peuvent parfois être manqués dans les obstructions chroniques, en particulier lorsque les signes secondaires d'obstruction aiguë sont absents pour faire suspecter une maladie lithiasique. De plus, la MRU est insensible à la détection des petits calculs calices et ne peut donc pas évaluer de manière fiable la charge réelle de maladie lithiasique du système calice, mais les petits calculs ont rarement une importance clinique.

Un protocole MRU complet facilite l'évaluation du parenchyme rénal, de l'UUT, des structures environnantes et, si nécessaire, de la vascularisation rénale. Cette approche "d'évaluation à guichet unique" est pleinement applicable avec le MRU qui est en outre exempt de rayonnement. De plus, la RM est supérieure à la TDM en ce sens qu'elle offre une meilleure résolution du contraste tissulaire et une plus grande sensibilité pour l'amélioration du contraste. Par conséquent, l'IRM est devenue l'investigation secondaire de choix après l'échographie dans l'imagerie UUT pédiatrique. Le groupe de travail sur l'uroradiologie de la Société européenne de radiologie pédiatrique et le groupe de travail pédiatrique de l'ESUR recommandent de toujours considérer l'IRM, lorsqu'elle est disponible, comme une investigation secondaire après l'échographie dans les situations applicables, le principe principal étant d'éviter la tomodensitométrie dans la mesure du possible. Les quelques indications majeures acceptées pour l'UTC chez l'enfant sont les traumatismes graves des voies urinaires, les lithiases urinaires compliquées/équivoques (si l'US+KUB de haut niveau n'est pas concluant et s'il y a un impact thérapeutique attendu).

Le protocole MRU inclut toujours au minimum les séquences d'apnée T2 et T1 en orientation coronale. Néanmoins, il n'existe pas de protocole de consensus universellement accepté. En tant que méthode sûre, les enquêteurs estiment que les protocoles MRU ne devraient pas dupliquer les protocoles CTU en comparaison, mais un protocole complet avec plusieurs acquisitions est très probablement bénéfique.