Evaluatie van de werkzaamheid en veiligheid van intracameraal moxifloxacine voor de preventie van postcataract endoftalmitis.

Patiënten bij wie cataract is vastgesteld en voor wie een operatie geïndiceerd is, moeten worden beoordeeld op hun gezichtsscherpte en brekingsfout en via biomicroscopie, geautomatiseerde keratometrie (Auto Kerato Refractometer KR 8000® Alcon), Goldmann applanatietonometrie, fundoscopie, biometrische beoordeling (Ocuscan RxP® Alcon of Lenstar LS900® Haag-Streit International), en speculaire microscopie van het hoornvlies (EM-3000® Tomey) om de endotheelcellen van het hoornvlies te tellen. Elk geval van cataract wordt geclassificeerd op basis van het Lens Opacities Classification System III (LOCS III).

Patiënten die ervoor kiezen om het formulier voor geïnformeerde toestemming te ondertekenen nadat ze op de hoogte zijn gebracht van alle aspecten van de operatie en deze studie, worden willekeurig verdeeld in 2 groepen van ongeveer gelijke grootte en gestratificeerd naar geslacht. Groep A krijgt een intracamerale injectie van 0,03 ml 0,5% moxifloxacine (150 microgram in 0,03 ml) aan het einde van de staaroperatie, gevolgd door het gebruik van 0,5% moxifloxacine in de vorm van oogdruppels in combinatie met 0,1% dexamethason vóór het verband is toegepast. Groep B krijgt de intracamerale moxifloxacine-injectie niet aan het einde van de staaroperatie; deze patiënten krijgen slechts 0,5% moxifloxacine in de vorm van oogdruppels in combinatie met 0,1% dexamethason voordat het verband wordt aangebracht.

De staaroperatie wordt uitgevoerd volgens de normen die worden gevolgd door de afdeling Oogheelkunde van de São Paulo State University, Campinas (UNICAMP). Het wordt uitgevoerd door tweede-, derde- en vierdejaars oogheelkunde-assistenten en door aanwezigen bij complexere gevallen. Preoperatieve pupilverwijding wordt uitgevoerd door het gebruik van 10% fenylefrine en 1% tropicamide, driemaal in stappen van vijf minuten. De gebruikte anesthesiologietechniek hangt af van elk geval en is plaatselijke anesthesie, peribulbaire anesthesie, sub-Tenon-anesthesie of algehele anesthesie. Huidsterilisatie wordt uitgevoerd met een waterige oplossing van 10% povidonjood. Nadat het steriele chirurgische veld is ingesteld en de wimpers zijn geïsoleerd, worden 4 oogdruppels met 5% povidon-jodium toegediend in de conjunctivale zak, gevolgd door irrigatie met een 10% uitgebalanceerde zoutoplossing. In geval van allergie voor povidon-jodium moet een waterige oplossing van 0,05% chloorhexidine worden gebruikt. De hoofdincisie (met behulp van een duidelijke corneale incisie of de bijna heldere benadering) zal 2,2 mm tot 3,0 mm lang zijn. De phaco-emulsificatietechniek zal ofwel de stop and chop, de phaco chop, de pre-slice, de pre-chop, of de divide and heers zijn; het zal worden aangebracht met behulp van de Infiniti® of de Laureate® phacoemulsifier (Alcon), met een AcrySof® intraoculaire vouwlens (Alcon). Bij ruptuur van het achterste kapsel en glasvochtverlies, een complicatie die de kans op endoftalmitis vergroot,3,4,15 moet een mechanische of manuele vitrectomie aan de voorzijde worden uitgevoerd (de keuze is afhankelijk van het geval). In geval van thermische verbranding van de hoofdincisie of andere situaties waarin chirurgisch letsel niet zelfafdichtend is en waarbij er als gevolg daarvan lekkage van het kamerwater is en het onvermogen om de voorste oogkamer in de juiste afmetingen te houden, moet de incisie worden gehecht Mononylon 10.0 gebruiken.

De moxifloxacine-injectie moet worden bereid door een getrainde verpleegkundige of arts: 0,03 ml (150 microgram) 0,5% moxifloxacine als oogheelkundige oplossing (Vigamox®) moet worden opgezogen. De oogdruppelflacons moeten op het moment van bereiding worden geopend met een 0,3 ml gekoppelde spuit (Terumo®) door middel van een asseptische techniek. De oplossing wordt vervolgens via paracentese in de voorste kamer geïnjecteerd als laatste stap in de phaco-emulsificatie-operatie. De patiënten van de twee groepen zullen 0,5% moxifloxacinedruppels in combinatie met 0,1% dexamethason krijgen nadat de operatie is voltooid en voordat het verband wordt aangebracht. Het postoperatieve recept bestaat uit 0,5% moxifloxacine in combinatie met 0,1% dexamethason. Toediening begint 3 uur nadat de operatie is voltooid en moet gedurende 7 dagen om de 3 uur worden voortgezet (behalve wanneer de patiënt slaapt). Na de 7e postoperatieve dag wordt 0,1% dexamethason zonder associatie met moxifloxacine voorgeschreven. De toepassing ervan zal in de loop van 3 weken geleidelijk worden verminderd, afhankelijk van de ontstekingsreactie van elk individu.

Patiënten uit beide groepen worden gemaskerd, terwijl de chirurgen en oogartsen die de postoperatieve onderzoeken uitvoeren, dat niet doen. Bij verdenking op endoftalmitis zal een onafhankelijke oogarts van een netvlies- en glasvochtpraktijk het onderzoek van de patiënt uitvoeren zonder te weten of de patiënt tot Groep A of Groep B behoort. Deze onafhankelijke oogarts zal dan de meest adequate handelwijze adviseren. De behandeling van endoftalmitis zal het gebruikelijke protocol volgen. De postoperatieve consulten vinden plaats op de 1e, 7e, 30e en 45e postoperatieve dag en omvatten evaluaties van de gezichtsscherpte (7e, 30e en 45e postoperatieve dag), brekingsfout (30e postoperatieve dag), biomicroscopie (1e, 7e, 30e en 45e postoperatieve dag), applanatietonometrie (7e, 30e en 45e postoperatieve dag), keratometrie (30e postoperatieve dag), fundoscopie (30e en 45e postoperatieve dag) en endotheelceltellingen (45e postoperatieve dag).

De diagnose van acute endoftalmitis na een cataractoperatie moet in eerste instantie klinisch zijn en als verondersteld worden beschouwd totdat het micro-organisme in kwestie kan worden geïdentificeerd door middel van laboratoriumonderzoeken.

Gevallen van plotselinge verslechtering van het gezichtsvermogen na cataractchirurgie (tot 6 weken na de operatie) en geassocieerd met pijn, palpebraal oedeem, rode ogen, cornea-oedeem, tekenen van intraoculaire ontsteking (zoals ontstekingscellen in het glasvocht, voorste oogkamerreactie, hypopyon en effecten op het glasvocht gedetecteerd via echografie) worden beschouwd als vermoedelijke gevallen van endoftalmitis. Deze patiënten zullen onder chirurgische omstandigheden monsters van kamerwater en glasachtig lichaam ondergaan om het etiologische agens te detecteren (bacterioscopie en kweek). Bovendien zal breedspectrum empirische antibiotische therapie worden toegepast vanwege de hoge morbiditeit van deze complicatie.

De diagnose endoftalmitis wordt gebaseerd op laboratoriumbevestiging van de aanwezigheid van micro-organismen in monsters van kamerwater of glasvocht, of op evaluatie van de klinische bevindingen (vermoedelijke endoftalmitis) als er geen etiologisch agens wordt geïdentificeerd in een geval dat kenmerkend is voor endoftalmitis.

Gebaseerd op de 0,3% frequentie van endoftalmitis in 2015 bij cataractoperaties zonder profylactische behandeling met antibiotica aan het Clinical Hospital van de São Paulo State University, Campinas (UNICAMP), een eenzijdig betrouwbaarheidsinterval van 95%, 80% vermogen, een blootgesteld: een niet-blootgestelde correlatie van 1:1 en een endoftalmitisfrequentie van nul werden toegepast op de groep die met het antibioticum werd behandeld. Voor elke groep zijn ongeveer 2.600 vrijwilligers nodig.

De proef wordt onderbroken met een verschil tussen de twee groepen dat inferieur is aan een type I-fout (α) van 4% wordt gevonden in een pre-analyse met 25%, 50%, 62,5%, 75% en 87,5% van het totale aantal te analyseren patiënten.

Geplande operaties worden verdeeld in blokken van vier vrijwilligers, gestratificeerd naar geslacht. Deze stap zorgt ervoor dat elk blok van vier patiënten twee vrijwilligers uit elke groep bevat.

Na de toekenning van de interventies wordt elke patiënt gemaskeerd naar het type interventie. De chirurgen en de oogartsen die de postoperatieve onderzoeken uitvoeren (meestal de chirurgen zelf) worden niet gemaskerd. Bij verdenking op endoftalmitis zal een onafhankelijke oogarts van een retina- en glasvochtpraktijk de patiënt evalueren en de meest geschikte handelwijze aanbevelen.

Maten van centrale tendens en spreiding worden bepaald met behulp van gemiddelden en standaarddeviaties. Er moeten tests worden uitgevoerd om verschillen tussen de categorische variabelen op te sporen. De chikwadraattoets en de Fisher's exact-toets worden gebruikt. One-way ANOVA en Student's t-test worden gebruikt om verschillen tussen kwantitatieve variabelen te detecteren. De resultaten van deze analyses worden als significant beschouwd als de p-waarde lager is dan 5%. De statistische analyse wordt uitgevoerd binnen de EpiInfoTM 2000-software (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, VS) en binnen SPSS®,