Lasertherapie op laag niveau bij aanhoudende pijn in de bekkengordel

Er zal een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie worden uitgevoerd met een nulmeting 7-10 maanden na de bevalling met directe follow-up en 6 maanden na een behandelperiode met low-level lasertherapie (LLLT) of schijnlaserbehandeling, gegeven op 12 geplande behandelsessies gedurende vier weken.

In totaal worden 60 vrouwen achtereenvolgens bemonsterd. Vrouwen die in aanmerking komen voor deelname zijn die vrouwen die zijn ingeschreven bij een kraamkliniek in de gemeenten Sundsvall en Timrå met daaropvolgende bevalling geregistreerd bij het Sundsvall-Härnösand County Hospital, Zweden. Een uitnodigingsbrief met een gefrankeerde antwoordenvelop zal per post naar de in aanmerking komende vrouwen worden gestuurd door contactgegevens op te halen op de arbeidsafdeling. Vrouwen die reageren, worden ingeschreven en keuren hun deelname goed door ondertekende geïnformeerde toestemming. De vrouwen zullen in de studie worden opgenomen volgens inclusie- en exclusiecriteria na een basisbeoordeling die een urinetest, vragenlijsten en klinisch onderzoek omvat. Na opname wordt bij opname en direct na de behandelperiode bloed afgenomen voor serum en plasma.

Randomisatie en blindering De randomisatiereeks wordt gegenereerd door een statisticus die niet bij het onderzoek betrokken is. Randomisatie vindt plaats met behulp van blokrandomisatie (blokgrootte 4 of 6) zonder stratificatie. De onderzoekers gebruiken opeenvolgend genummerde, ondoorzichtige, verzegelde enveloppen die vooraf zijn voorbereid door de statisticus. Vrouwen die aan de inclusiecriteria voldoen, worden gerandomiseerd naar actieve laserbehandeling of schijnlaserbehandeling. Een onderzoeksassistent die niet betrokken is bij de inclusiebeoordelingen, voert de randomisatie uit, bereidt het toegewezen behandelingsapparaat voor en na elke behandelingssessie voor en hanteert het. De behandeling wordt gegeven door een fysiotherapeut die blind is voor de behandelingsgroep, de anamnese van de vrouw, vragenlijsten en klinische onderzoeken.

Alle verzamelde gegevens worden behandeld, opgeslagen en geanalyseerd bij het Department of Public Health and Caring Sciences van de Universiteit van Uppsala. De analisten zullen blind zijn voor de behandelingstoewijzing totdat de gegevens van de primaire uitkomsten zijn geanalyseerd en conclusies zijn getrokken en schriftelijk zijn ondertekend voordat de code wordt verbroken.

Vragenlijsten Bij aanvang vullen de vrouwen vragenlijsten in met vragen over sociaal-demografische gegevens, somatische en geestelijke gezondheid, gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis en levensstijl.

Bij baseline en follow-ups rapporteren de vrouwen de huidige pijnverdeling op een pijntekening (inclusief begin en modaliteit van pijn). Pijnintensiteit op dit moment en als ergste in de afgelopen week wordt gemeten met een 100 mm VAS (Visual Analog Scale). Het functioneren wordt beoordeeld aan de hand van de Disability Rating Index (DRI), de Pelvic Girdle Questionnaire (PGQ) en Short Form 36 (SF-36). Gedurende de behandelingsperiode zullen de vrouwen dagelijks de pijnintensiteit bijhouden in een pijndagboek met behulp van een VAS van 100 mm.

Bij de follow-up na de behandelingsperiode vullen de vrouwen een Global Perceived Effect-schaal in, rapporteren eventuele bijwerkingen en geven hun mening over het al dan niet ontvangen van een actieve behandeling.

Klinisch onderzoek De twee beoordelaars, een gynaecoloog en een fysiotherapeut, zullen de onderzoeken uitvoeren zonder kennis van de toegewezen behandeling, de anamnese van de vrouw, antwoorden op vragenlijsten en klinische onderzoeken. De testprocedure en testvolgorde zullen tijdens het onderzoek hetzelfde zijn.

Bij baseline wordt een gynaecologisch onderzoek, inclusief echografisch onderzoek, uitgevoerd door een gynaecoloog. Veroorzaakte pijn door lichte druk op de volgende 13 vooraf bepaalde intra-bekken anatomische oriëntatiepunten zullen worden beoordeeld via vaginale palpatie: het stuitbeen, het laterale deel van het heiligbeen bij de insertie van het sacrospinale ligament, het middelste deel van het sacrospinale ligament, het inbrengen van het sacrospinale ligament aan de ischiadische wervelkolom, het zitbeen inferieur aan de ilio-ischiale fusie en het laterale en mediale deel van het schaambeen. Alle structuren worden bilateraal onderzocht, behalve het stuitbeen.

De musculoskeletale onderzoeken bij baseline en follow-ups worden uitgevoerd door een fysiotherapeut. Het omvat onderzoek van de lage ruggengraat, het bekken en beoordeling van het fysieke functioneren. In het kort zal de lage ruggengraat worden onderzocht door middel van palpatie van ligamenten en paravertebrale spieren, Kemp's foramina-test, Valsalva-test, SLR (rechte been opheffen-test) en test van peesreflexen en gevoeligheid. Het bekken wordt onderzocht door middel van de volgende tests: P4-test, Menell-test, Patrick's faber-test, gewijzigde Trendelenburg-test en de palpatietest van de symphysis.

Pijnprovocatietesten worden als positief beschouwd als ze de pijn van het sacrale gebied aan de geteste kant dupliceren of verergeren, anders negatief. De vrouwen beoordelen de uitgelokte pijn op een VAS-schaal van 100 mm.

Fysiek functioneren wordt beoordeeld bij baseline en follow-up door middel van de Six Minute Walk Test (6MWT), de Timed Up and Go Test (TUGT), de Active Straight Leg Raising Test (ASLR) en isometrische rompspiertesten.

Urine- en bloedmonsters Er wordt een urinetest afgenomen voor het testen van hCG, humaan choriongonadotrofine (zwangerschap), op het moment van opname. Bij opname en direct na de behandelperiode wordt bloed afgenomen voor serum en plasma. De bloedmonsters worden direct geanalyseerd op oestrogeen, progesteron, testosteron, seksueel bindend globuline, schildklierstimulerend hormoon en prolactine en daarna weggegooid.

Behandelingsregime De behandeling bestaat uit 12 behandelingssessies verdeeld over één behandeling per dag op drie opeenvolgende dagen tijdens de eerste behandelingsweek en daarna driemaal per week om de andere weekdag gedurende de volgende drie weken. De behandeling wordt gegeven door een gediplomeerde fysiotherapeut die blind is voor de toegewezen behandeling. De behandeling start onmiddellijk na een menstruatie of binnen een week bij vrouwen met hernieuwde menstruatie, anders op elk gewenst moment.

Gedurende de behandelingsperiode wordt de vrouwen gevraagd om pijnopwekkende activiteiten, het gebruik van corticosteroïden en geslachtsgemeenschap te vermijden zonder gebruik te maken van veilige anticonceptie. Voor elke behandeling ondertekenen de vrouwen een formulier waarin staat dat ze geen onbeschermde geslachtsgemeenschap hebben gehad sinds de laatste behandeling. De vrouwen melden het gebruik van pijnstillers en lichaamsbeweging aan het einde van de behandelingsperiode.

Behandelingsapparatuur en prestaties Een klasse IV laser op laag niveau (LiteCure LCT-1000®) en een soortgelijke schijnlaser zullen worden gebruikt. Beide apparaten worden geleverd door LiteCure, LLC, Newark, DE, VS. Het actieve apparaat levert zijn energie over twee golflengten, 20% van de bundel met 810 nm (nanometer) en 80% van de bundel met 980 nm. De gegeven energie wordt voor aanvang van het onderzoek en eenmaal per maand getest met behulp van Thor Labs vermogensmeter PM100D en de fotosensor S 121 C, om er zeker van te zijn dat het apparaat correct werkt. Er is ook een rode richtstraal met een golflengte van 650 nm en een vermogen van 5 mW (milliwatt). De schijnlaser levert alleen de richtstraal.

De behandeling wordt toegepast op het sacrale gebied door een standaard lasersonde met een 26 mm kwartbal aan de bovenkant, en op het inwendige bekken door een 16 cm lange vezelbevattende transvaginale sonde met een diameter van het bolvormige uiteinde van 18 mm . De fysiotherapeut en de deelnemer dragen tijdens alle behandelsessies een veiligheidsbril en de behandelkamer is afgesloten, beperkt toegankelijk en er zijn geen reflecterende oppervlakken.

Tijdens behandeling op sacrale punten wordt de standaardsonde tijdens de behandeling herhaaldelijk bilateraal met 1 cm/seconde verplaatst van een startpunt naar een eindpunt. De standaardsonde wordt loodrecht op het lichaamsoppervlak gehouden en tegen de huid gedrukt.

Tijdens de vaginale behandeling palpeert de fysiotherapeut de anatomische oriëntatiepunten door middel van vaginale palpatie om de transvaginale sonde te geleiden en stil te houden op de behandelingsplaatsen. Om hygiënische redenen wordt de transvaginale sonde tijdens de behandeling afgedekt met een transparant plastic omhulsel. De plastic hoes wordt weggegooid en beide sondes worden na behandeling gereinigd met oppervlaktedesinfectie op basis van ethanol.

Behandellocaties aan de buitenkant van het bekken De behandeling aan de buitenkant van het bekken vindt plaats op drie locaties met een bepaald startpunt en een behandelgebied. Het startpunt van de behandeling wordt beschreven door verticale en horizontale coördinaten.

Behandellocaties aan de binnenkant van het bekken

De behandelingsplaatsen in het bekken zijn:

1. het sacrospinale ligament bij de insertie op de ischiale wervelkolom
2. in het midden van het sacrospinale ligament
3. het sacrospinale ligament bij de insertie op het sacrum mediaal en ter hoogte van de ischiale wervelkolom

Behandelingsdosis Om een ​​geschikte dosis energie af te geven volgens het best beschikbare bewijs en ervaring, ontving de actieve behandelingsgroep LLLT met een dubbele golflengte van 810 nm en 980 nm en een dosis van 10 J/cm² vaginaal en 10 J/cm² over de sacrale gebieden. De controlegroep krijgt een schijnbehandeling door een rode richtstraal met een vermogen van 5 mW met dezelfde behandeltijd als de actieve behandeling.

Als een vrouw een negatieve reactie ervaart of de behandelingsdosis niet verdraagt, wordt de behandeling onmiddellijk stopgezet. De hoeveelheid energie die bij elke behandelingssessie wordt gegeven, wordt geregistreerd.

Gegevensanalyse Vermogensberekening Om een ​​statistisch significant verschil van ten minste 20 mm in pijnintensiteit (beschouwd als een klinisch relevant verschil) gemeten op een visuele analoge schaal tussen de actieve behandelingsgroep en de controlegroep aan te tonen, zijn ten minste 32 vrouwen nodig met de aannames van type I-fout van 5% en type II-fout van 20%. Om rekening te houden met gegevensverlies streven de onderzoekers naar een steekproefomvang van ten minste 30 vrouwen in elke groep, in totaal 60 vrouwen.

Statistische analyse De analyses van uitkomsten zullen worden uitgevoerd in overeenstemming met de richtlijnen voor statistische principes voor klinische proeven van het Europees Geneesmiddelenbureau. Verschillen tussen de behandelingsgroepen met betrekking tot uitkomstmaten zullen worden geanalyseerd door middel van regressieanalyse van variantie op rangen. Waar nodig zullen andere parametrische en niet-parametrische statistische methoden worden gebruikt. Er worden tweezijdige tests gebruikt en voor alle analyses wordt een statistisch significantieniveau van 5% gekozen. Om onbevooroordeelde vergelijkingen tussen de groepen te maken, zullen de onderzoekers een intention-to-treat-analyse uitvoeren. Er zal ook een per-protocolanalyse worden uitgevoerd op de vrouwen die de studie volgens het protocol voltooien.

Ethische overwegingen Het gebruik van de LLLT-apparaten is goedgekeurd door de Zweedse en Europese autoriteiten (referentienummer 2014/188, gedateerd 140811) en wordt verondersteld minimale bijwerkingen te hebben. De huidige studie is goedgekeurd door de Regional Ethical Review Board in Uppsala (Dnr 2014/188). Alle vrouwen zullen een geïnformeerde toestemming ondertekenen.

Om mogelijk letsel of letsel te voorkomen, zal de vaginale sonde met zorg worden gebruikt. Ook zal er voor aanvang van de studiebehandeling een gynaecologisch onderzoek plaatsvinden. Het effect van laserbestraling op een laag niveau op een vroege zwangerschap is niet bekend; daarom zal potentiële schade worden geminimaliseerd door een test van hCG bij opname in het onderzoek. Ook worden voor elke behandelsessie schriftelijke verklaringen gegeven dat er geen geslachtsgemeenschap is zonder veilige anticonceptie.

De fysiotherapeut en de deelnemer dragen tijdens alle behandelsessies een veiligheidsbril en de behandelkamer is afgesloten, beperkt toegankelijk en heeft geen reflecterende oppervlakken. Ten slotte is onze perceptie dat de voordelen van de studiebehandeling opwegen tegen ethische problemen. Alle onderzoekers verklaren geen belangenverstrengeling.