Serratus anterieure spiervlakblok versus thoracaal paravertebraal blok voor unilaterale borstamputaties

ONDERZOEKSSTRATEGIE

1. Achtergrond

   Borstkanker is een potentieel dodelijke ziekte die één op de acht vrouwen treft. [1] De meerderheid van hen ondergaat borstamputaties samen met verschillende behandelingsmodaliteiten zoals chemotherapie, radiotherapie en hormonale behandelingen.

   Aangezien mastectomie de belangrijkste en meest geprefereerde behandeling is voor borstkankerchirurgie, wordt de aandacht gevestigd op de meest bestudeerde complicatie, namelijk aanhoudende pijn na een operatie [8, 9]. 52,9%.[7] Een multivariate analyse van de aanwezigheid van chronische pijn bij overlevenden van borstkanker bracht risicofactoren aan het licht, waaronder meer invasieve chirurgie, bestraling na de operatie en klinisch relevante acute postoperatieve pijn. Elke risicofactor voorspelde onafhankelijk meer intense chronische pijn drie maanden na de operatie. [8] Er werd een prevalentiepercentage van 20% van het postmastectomiepijnsyndroom gevonden. Vrouwen die het syndroom ervoeren, meldden chronische, stabiele pijn van lange duur die kort na de operatie begon. [10] Het syndroom is belangrijk om te herkennen vanwege hoe slopend de pijn kan zijn. Studies hebben aangetoond dat pijn na een borstamputatie de activiteiten van het dagelijks leven verstoort, zoals autorijden, voor de kinderen zorgen, vrije tijd en seks, die allemaal resulteren in een slechte kwaliteit van leven. Er werd ook opgemerkt dat bij vrouwen die de behandeling van borstkanker overleefden, chronische pijn vaak stemmingswisselingen, moeilijkheden op het werk en vermindering van fysieke activiteiten veroorzaakte. Dit werd vooral opgemerkt bij die vrouwen van wie de pijn zich verspreidt naar andere delen van het lichaam. [14]

   Er zijn verschillende anesthesietechnieken beschikbaar voor het beheer van borstamputaties. De effectiviteit van elke techniek is uitgebreid bestudeerd met betrekking tot pijnbeheersing, vereiste van reddingsanalgesie, bijwerkingen, postoperatief verblijf in het ziekenhuis en ontwikkeling van aanhoudende pijn na chirurgische behandeling van borstkanker. Belzarena SD et al vergeleken de effectiviteit van thoracaal epiduraal blok en algemene anesthesie voor oncologische borstamputatie. Patiënten werden verdeeld in twee groepen waarin ze ofwel GA of thoracale epidurale anesthesie kregen als primair anestheticum. [10] De resultaten toonden aan dat de kwaliteit van postoperatieve analgesie beter was in de epidurale groep, die zich ook presenteerde met een lager gebruik van analgetica. Ook de opnameduur in deze groep was lager. Ze concludeerden dat een epiduraal blok enkele voordelen had in vergelijking met algemene anesthesie en kan worden beschouwd als een anesthesieoptie bij oncologische borstamputaties met okselklierdissectie.

   Er zijn nieuwere regionale anesthesietechnieken ontwikkeld om pijnbeheersing en patiënttevredenheid te verbeteren. Deze omvatten epidurale blokkades (thoracaal en cervicaal), thoracale PVB met eenmalige injectie en intercostale zenuwblokkades. Van PVB tijdens borstkankerchirurgie is gemeld dat het de acute pijn en het gebruik van opioïden vermindert onmiddellijk na de operatie in meerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken [4, 5, 6] en was superieur ten opzichte van epidurale blokkades vanwege het lagere aantal complicaties. Een thoracale PVB is een gevestigde anesthesietechniek en het is bewezen dat deze veilig is voor borstamputaties.

   De meest recente vooruitgang in anesthesietechnieken voor mastectomieën is de SPB. De SPB is een nieuwe techniek die voor het eerst werd beschreven door Fajardo et al in 2012 [2]. Een enkele injectie blokkeert veel dermatomen tegelijk. Deze techniek zou een effectief alternatief kunnen zijn voor PVB of thoracale epidurals, omdat het als haalbaarder en veiliger wordt beschouwd dan thoracale epidurals en resulteert in een lager aantal complicaties. Maar er zijn zeer weinig gerandomiseerde langetermijnstudies om de werkzaamheid van SPB te bewijzen.

   R. Blanco et al bestudeerden deze nieuwe echogeleide regionale anesthesietechniek om analgesie te geven na een operatie aan de borstwand bij vier vrijwilligers. Alle vrijwilligers meldden een effectieve blokkade die langdurige paresthesie opleverde (750-840 min). Er werden geen bijwerkingen opgemerkt in deze eerste beschrijvende studie. Ze hebben voorgesteld om deze voorlopige resultaten te bevestigen in een grote klinische studie.[12] Momenteel wordt er slechts één grote klinische studie uitgevoerd die de effectiviteit van SPB en PVB voor borstkankerresecties vergelijkt, uitgevoerd door Ghada MN Bashandy, National Cancer Institute, Egypte. [13]

2. Protocol/experimenteel ontwerp/stroomschema/primaire en secundaire eindpunten

   criteria

   Leeftijden die in aanmerking komen voor studie: 18 jaar tot 80 jaar Geslachten die in aanmerking komen voor studie: vrouw Aantal proefpersonen in elke groep: 50. (Totaal = 100)

   Geïnformeerde toestemming voor de procedure zal worden genomen. Patiënten krijgen voorlichting over het gebruik van de visuele analoge schaal (VAS) om hun pijnniveau te evalueren en een gedrukt exemplaar van de VAS-score wordt verstrekt om mee naar huis te nemen. Na voltooiing van de preoperatieve beoordeling door de OK-verpleegkundige, worden de patiënten gerandomiseerd naar SPB-groep of PVB-groep. Het blok wordt preoperatief uitgevoerd. Om de angst van de patiënt te verminderen en het comfort te verbeteren, wordt midazolam 0,02 mg/kg i.v. toegediend, behalve bij patiënten ouder dan 70 jaar. Er werden standaard ASA-monitoren toegepast, waaronder pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk en elektrocardiogram.

   Procedure: Serratus Anterior Muscle Plane-blok (SPB)

   De US-sonde wordt in de mid-axillaire lijn geplaatst ter hoogte van de 5e intercostale ruimte. De latissimus dorsi (oppervlakkig en posterieur), teres major (superieur) en serratus-spieren (diep en inferieur) zullen worden geïdentificeerd. Bij benadering in het vlak wordt de bloknaald (22 G, 50 mm) ingebracht totdat de punt zichtbaar wordt tussen de serratus anterieure spier en de intercostale spieren. Als een extra referentiepunt zal de thoracodorsale slagader worden gebruikt die helpt bij de identificatie van het vlak oppervlakkig aan de serratus-spier. Na negatieve aspiratie van bloed, wordt een lokaal anestheticum (20 ml bupivacaïne 0,25%) geïnjecteerd en in realtime gevisualiseerd. [11]

   Procedure: paravertebraal blok (PVB)

   Patiënten worden in zittende positie geplaatst, voorovergebogen. Na huiddesinfectie met behulp van chloorhexidine-oplossing, zullen de doornuitsteeksels van T1-T5 worden geïdentificeerd en op parasagittaal vlak op 2,5 cm zal het huidwiel worden verhoogd met behulp van 1% lidocaïne. Een 20-gauge conische naald wordt voortbewogen totdat het transversale proces is gelokaliseerd. De diepte van de huid tot de processus transversus wordt gemarkeerd/geïdentificeerd door naaldmarkering. De naald wordt 1-2 cm teruggetrokken en naar beneden gekanteld (van de processus transversus af gelopen). De naald wordt 1 cm verder geschoven dan de eerste markering. Na negatieve aspiratie wordt langzaam 4-5 ml bupivacaïne 0,25% geïnjecteerd. Dezelfde procedure wordt herhaald op elk niveau van T2 tot T6, waarbij de totale dosis bupivacaïne de aanbevolen maximale dosis niet overschrijdt. [13]

   Nadat de blokkade is uitgevoerd, krijgen alle proefpersonen algemene anesthesie met fentanyl 1-2 mcg/kg, propofol 1-2 mg/kg en suxamethonium 1 mg/kg. Na inductie wordt de trachea geïntubeerd met een endotracheale tube met een binnendiameter van 7,0 mm. Voor analgesie krijgen alle patiënten 1 gram intraveneuze paracetamol. De anesthesie wordt onderhouden met sevofluraan met zuurstof en lucht. Om PONV te minimaliseren, krijgt elke patiënt aan het einde van de operatie 4 mg ondansetron. Fentanyl 25 mcg bolussen zullen worden gebruikt als nood-analgesie intra-operatief. Wanneer aan de extubatiecriteria is voldaan, wordt de luchtpijp geëxtubeerd en wordt de patiënt naar de PACU gebracht.

   PACU fase I Voor VAS >6, 0,5 mg intraveneuze hydromorfon elke 10 min tot maximaal 2 mg als reddings-analgesie Voor VAS </=6 krijgt de patiënt tramadol 100 mg.

   PACU fase II Voorafgaand aan het ontslag krijgen alle patiënten tramadol 50 mg als ze in fase I geen pijnstillers nodig hebben gehad.

   Bij ontslag krijgen alle patiënten elke 4 uur Norco (7,5/325) voorgeschreven voor VAS>4.

   Versterking van vooropleiding over VAS-scores zal worden gedaan als onderdeel van ontslaginstructies door de ontslagverpleegkundige.

   De volgende parameters worden in elke groep opgenomen.

   • Duur van blokanalgesie - tijd tot piek van pijn/terugkeer van gevoel na operatie zal worden geregistreerd
   • Dermatomale distributie van sensorisch verlies verkregen na bloktest met ijs.
   • Beoordeling van statische en dynamische VAS-scores bij 0 (bij aankomst in de PACU), 6, 12, 24 en 48 uur, 3 maanden en 6 maanden na de operatie en aanvullende vragen om neuropathische pijn te beoordelen. (pijnDETECT)
   • Tijd voor 1e rescue-analgesie
   • Totale dosis rescue-analgesie ontvangen gedurende de eerste 24 en 48 uur
3. Steekproefomvang en statistische analyse

Statistisch analyseplan StatistiCall maakt de randomisatielijst met behulp van de software ClinStat (van St. George's Hospital Medical School, versie van 08.05.96). De behandeling krijgt de naam 1 voor SPB-blok, 2 voor PVB-blok voor beide delen van het onderzoek in de lijst. Blokrandomisatie in X blokken van X patiënten zal worden gebruikt.

Aangezien er geen geldige gegevens zijn die de 2 blokken vergelijken, kunnen we geen realistische poweranalyse maken, aangezien de hypothese van het verschil tussen de 2 procedures mogelijk minimaal is en nog niet statistisch bewezen. Daarom is dit eerste onderzoek bij 100 proefpersonen klinisch en logistiek haalbaar en analyse zal statistische richtlijnen bieden voor eventuele aanvullende onderzoeken.

De onderzoekers zullen verantwoordelijk zijn voor het analyseren van de onderzoeksgegevens en de analisten zullen tijdens de uitvoering van het onderzoek blind zijn voor de groepsopdracht van de patiënten. Ten behoeve van de uiteindelijke analyse zal de officiële klinische database niet worden vrijgegeven totdat de medische/wetenschappelijke beoordeling is voltooid en de onderzoekers ervan verzekerd zijn dat de gegevens volledig zijn.

Alvorens een analyse uit te voeren, wordt de verdeling van alle variabelen onderzocht op geschiktheid van de verdelingsveronderstellingen. Beschrijvende statistieken zullen worden samengevat voor alle variabelen, inclusief demografische gegevens, duur van de analgesie, VAS-scores tijdens rust en na de operatie, tijd voor de eerste reddings-analgesie, totale dosis van de ontvangen reddings-analgesie in 24 uur en bijwerkingen. Gemiddelde ± SD wordt gerapporteerd voor continue variabelen en frequentie (percentage) wordt gerapporteerd voor discrete variabelen. Variantieanalyse of Kruskal-Wallis-test, zoals van toepassing, zal worden gebruikt om het primaire eindpunt VAS tussen twee groepen te analyseren en te vergelijken, evenals de secundaire eindpunten. Chi-kwadraattest of verlengde Fisher's exact-test, naargelang het geval, zal worden gebruikt voor de vergelijking van de incidentie van chronische pijn en andere bijwerkingen. Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van SAS 9.3 (Cary, NC) en een p-waarde van minder dan 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.