Serratus-anteriorer-Muskel-Plane-Block vs. thorakaler paravertebraler Block für einseitige Mastektomien

FORSCHUNGSSTRATEGIE

1. Hintergrund

   Brustkrebs ist eine potenziell tödliche Krankheit, von der jede achte Frau betroffen ist. [1] Die meisten von ihnen unterziehen sich einer Mastektomie sowie verschiedenen Behandlungsmodalitäten wie Chemotherapie, Strahlentherapie und Hormonbehandlungen.

   Da die Mastektomie die wichtigste und am häufigsten bevorzugte Behandlung bei Brustkrebsoperationen ist, richtet sie den Fokus auf die am häufigsten untersuchte Komplikation, nämlich anhaltende Schmerzen nach der Operation [8, 9]. Die Inzidenz des Schmerzsyndroms sechs Monate nach der chirurgischen Behandlung bei Brustkrebs betrug 52,9 %.[7] Eine multivariate Analyse des Vorhandenseins chronischer Schmerzen bei Brustkrebsüberlebenden ergab Risikofaktoren wie invasivere Operationen, Strahlentherapie nach der Operation und klinisch bedeutsame akute postoperative Schmerzen. Jeder Risikofaktor sagte unabhängig voneinander stärkere chronische Schmerzen drei Monate nach der Operation voraus. [8] Es wurde eine Prävalenzrate von 20 % für das Post-Mastektomie-Schmerzsyndrom festgestellt. Frauen, die an dem Syndrom litten, berichteten über chronische, stabile Schmerzen von langer Dauer, die kurz nach der Operation einsetzten. [10] Es ist wichtig, das Syndrom zu erkennen, da der Schmerz sehr schwächend sein kann. Studien haben gezeigt, dass Schmerzen nach einer Mastektomie die Aktivitäten des täglichen Lebens wie Autofahren, Kinderbetreuung, Freizeit und Sex beeinträchtigen, was zu einer schlechten Lebensqualität führt. Es wurde auch festgestellt, dass chronische Schmerzen bei Frauen, die die Brustkrebsbehandlung überlebten, häufig zu Stimmungsschwankungen, Schwierigkeiten bei der Arbeit und einer Verringerung der körperlichen Aktivitäten führten. Dies wurde insbesondere bei Frauen festgestellt, deren Schmerzen sich auf andere Körperbereiche ausbreiten. [14]

   Für die Behandlung von Mastektomien stehen verschiedene Anästhesietechniken zur Verfügung. Die Wirksamkeit jeder Technik wird im Hinblick auf die Schmerzkontrolle, die Notwendigkeit einer Notfallanalgesie, Nebenwirkungen, den postoperativen Krankenhausaufenthalt und die Entwicklung anhaltender Schmerzen nach einer chirurgischen Brustkrebsbehandlung umfassend untersucht. Belzarena SD et al. verglichen die Wirksamkeit einer thorakalen Epiduralblockade und einer Vollnarkose bei der onkologischen Mastektomie. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt, in denen sie entweder eine GA oder eine thorakale Epiduralanästhesie als Primäranästhetikum erhielten. [10] Die Ergebnisse zeigten, dass die Qualität der postoperativen Analgesie in der Epiduralgruppe besser war, die auch einen geringeren Analgetikaverbrauch aufwies. Auch die Dauer des Krankenhausaufenthalts war in dieser Gruppe geringer. Sie kamen zu dem Schluss, dass eine Epiduralblockade im Vergleich zur Vollnarkose einige Vorteile bietet und als Anästhesieoption bei onkologischen Mastektomien mit axillärer Lymphknotendissektion angesehen werden kann.

   Neuere Regionalanästhesietechniken wurden entwickelt, um die Schmerzkontrolle und die Patientenzufriedenheit zu verbessern. Dazu gehören epidurale Blockaden (thorakal und zervikal), thorakale PVB-Blockaden mit Einzelinjektion und interkostale Nervenblockaden. In mehreren randomisierten klinischen Studien wurde berichtet, dass PVB während einer Brustkrebsoperation akute Schmerzen und den Opioidkonsum unmittelbar nach der Operation verringert [4, 5, 6] und aufgrund der geringeren Komplikationsrate Epiduralblockaden überlegen war. Eine thorakale PVB ist eine bewährte Anästhesietechnik und hat sich bei Mastektomien als sicher erwiesen.

   Die jüngste Weiterentwicklung der Anästhesietechniken bei Mastektomien ist die SPB. Die SPB ist eine neuartige Technik, die erstmals 2012 von Fajardo et al. beschrieben wurde [2]. Eine einzige Injektion blockiert viele Dermatome gleichzeitig. Diese Technik könnte eine wirksame Alternative zu PVB oder Thorax-Epiduralanästhesie sein, da sie als praktikabler und sicherer als Thorax-Epiduralanästhesie gilt und zu einer geringeren Komplikationsrate führt. Es gibt jedoch nur sehr wenige randomisierte Langzeitstudien, die die Wirksamkeit von SPB belegen.

   R. Blanco et al. untersuchten diese neuartige ultraschallgeführte Regionalanästhesietechnik zur Analgesie nach einer Operation an der Brustwand bei vier Freiwilligen. Alle Freiwilligen berichteten über eine wirksame Blockade, die für eine langanhaltende Parästhesie sorgte (750–840 Minuten). In dieser ersten deskriptiven Studie wurden keine Nebenwirkungen festgestellt. Sie haben vorgeschlagen, diese vorläufigen Ergebnisse in einer großen klinischen Studie zu bestätigen.[12] Derzeit wird von Ghada M N Bashandy, National Cancer Institute, Ägypten, nur eine einzige große klinische Studie zum Vergleich der Wirksamkeit von SPB und PVB bei Brustkrebsresektionen durchgeführt. [13]

2. Protokoll/Experimentelles Design/Flussdiagramm/Primäre und sekundäre Endpunkte

   Kriterien

   Studienberechtigtes Alter: 18 bis 80 Jahre. Studienberechtigtes Geschlecht: weiblich. Anzahl der Probanden in jeder Gruppe: 50. (Gesamt = 100)

   Für das Verfahren wird eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Patienten werden in der Verwendung der visuellen Analogskala (VAS) zur Beurteilung ihres Schmerzniveaus geschult und erhalten eine gedruckte Kopie der VAS-Bewertung zum Mitnehmen. Nach Abschluss der präoperativen Beurteilung durch die OP-Schwester werden die Patienten randomisiert entweder der SPB-Gruppe oder der PVB-Gruppe zugeteilt. Die Blockade wird präoperativ durchgeführt. Um die Angst des Patienten zu verringern und das Wohlbefinden zu verbessern, wird Midazolam 0,02 mg/kg i.v. verabreicht, außer bei Patienten > 70 Jahren. Es wurden Standard-ASA-Monitore eingesetzt, darunter Pulsoximetrie, nichtinvasiver Blutdruck und Elektrokardiogramm.

   Verfahren: Serratus Anterior Muscle Plane Block (SPB)

   Die US-Sonde wird in der Mittelachsellinie auf Höhe des 5. Interkostalraums platziert. Der Latissimus dorsi (oberflächlich und hinten), der Teres Major (oberer Bereich) und der Serratus (tiefer und unterer Bereich) werden identifiziert. Bei einem In-Plane-Ansatz wird die Blocknadel (22 G, 50 mm) eingeführt, bis die Spitze zwischen dem Serratus anterior-Muskel und den Interkostalmuskeln sichtbar ist. Als zusätzlicher Referenzpunkt wird die Arteria thoracodorsalis verwendet, die bei der Identifizierung der Ebene oberhalb des Serratus-Muskels hilft. Nach negativer Blutaspiration wird ein Lokalanästhetikum (20 ml 0,25 % Bupivacain) injiziert und in Echtzeit visualisiert. [11]

   Verfahren: Paravertebraler Block (PVB)

   Die Patienten werden in die Sitzposition gebracht und nach vorne gebeugt. Nach der Hautdesinfektion mit Chlorhexidinlösung werden die Zieldornfortsätze von T1-T5 identifiziert und im parasagittalen Plan bei 2,5 cm das Hautrad mit 1 % Lidocain angehoben. Eine abgeschrägte 20-Gauge-Nadel wird vorgeschoben, bis der Querfortsatz lokalisiert ist. Die Tiefe von der Haut bis zum Querfortsatz wird durch Nadelmarkierung markiert/identifiziert. Die Nadel wird 1-2 cm zurückgezogen und nach unten abgewinkelt (vom Querfortsatz weggeführt). Die Nadel wird 1 cm über die ursprüngliche Markierung hinaus vorgeschoben. Nach negativer Aspiration werden 4–5 ml 0,25 % Bupivacain langsam injiziert. Das gleiche Verfahren wird auf jeder Ebene von T2 bis T6 wiederholt, um sicherzustellen, dass die Gesamtdosis von Bupivacain die empfohlene Höchstdosis nicht überschreitet. [13]

   Nachdem die Blockade durchgeführt wurde, erhalten alle Probanden eine Einleitung einer Vollnarkose mit Fentanyl 1–2 µg/kg, Propofol 1–2 mg/kg und Suxamethonium 1 mg/kg. Nach der Induktion wird die Luftröhre mit einem Endotrachealtubus mit 7,0 mm ID intubiert. Zur Analgesie erhalten alle Patienten 1 g intravenöses Paracetamol. Die Anästhesie wird mit Sevofluran mit Sauerstoff und Luft aufrechterhalten. Um PONV zu minimieren, erhält jeder Patient am Ende der Operation 4 mg Ondansetron. Fentanyl 25 µg Boli werden intraoperativ als Notfallanalgesie verwendet. Wenn die Extubationskriterien erfüllt sind, wird die Luftröhre extubiert und der Patient auf die Intensivstation gebracht.

   PACU-Phase I Bei VAS >6 0,5 mg intravenöses Hydromorphon alle 10 Minuten bis zu 2 mg als Notfallanalgesie. Bei VAS </=6 erhält der Patient 100 mg Tramadol.

   PACU Phase II Vor der Entlassung erhalten alle Patienten 50 mg Tramadol, wenn sie in Phase I keine Schmerzmittel benötigt haben.

   Bei der Entlassung wird allen Patienten alle 4 Stunden Norco (7,5/325) für VAS > 4 verschrieben.

   Die Vertiefung der bisherigen Ausbildung zur VAS-Bewertung erfolgt im Rahmen der Entlassungsanweisungen durch die Entlassungsschwester.

   Die folgenden Parameter werden in jeder Gruppe aufgezeichnet.

   • Dauer der Blockanalgesie – Zeit bis zum Höhepunkt des Schmerzes/Wiederkehr der Empfindung nach der Operation wird aufgezeichnet
   • Dermatomale Verteilung des sensorischen Verlusts nach Blocktest mit Eis.
   • Beurteilung der statischen und dynamischen VAS-Werte bei 0 (bei Ankunft auf der Intensivstation), 6, 12, 24 und 48 Stunden, 3 Monate und 6 Monate nach der Operation sowie zusätzliche Fragen zur Beurteilung neuropathischer Schmerzen. (schmerzERKENNUNG)
   • Zeit für die erste Notfallanalgesie
   • Gesamtdosis der Notfallanalgesie, die während der ersten 24 und 48 Stunden erhalten wurde
3. Stichprobengröße und statistische Analyse

Statistischer Analyseplan StatistiCall erstellt die Randomisierungsliste mithilfe der Software ClinStat (von der St. George's Hospital Medical School, Version vom 08.05.96). Die Behandlung wird für beide Teile der Studie in der Liste mit 1 für SPB-Block und 2 für PVB-Block bezeichnet. Es wird eine Blockrandomisierung in X Blöcken von X Patienten verwendet.

Da es keine gültigen Daten zum Vergleich der beiden Blöcke gibt, können wir keine realistische Leistungsanalyse erstellen, da die Hypothese der Unterschiede zwischen den beiden Verfahren potenziell minimal und noch nicht statistisch bewiesen ist. Daher ist diese erste Untersuchung an 100 Probanden klinisch und logistisch machbar und die Analyse wird statistische Leitlinien für alle erforderlichen zusätzlichen Studien liefern.

Die Prüfärzte sind für die Analyse der Studiendaten verantwortlich, und die Analysten werden während der Durchführung der Studie über die Gruppenzuordnung der Patienten nicht informiert. Zum Zwecke der endgültigen Analyse wird die offizielle klinische Datenbank erst entblindet, wenn die medizinische/wissenschaftliche Überprüfung abgeschlossen ist und den Prüfärzten versichert wurde, dass die Daten vollständig sind.

Vor der Durchführung einer Analyse wird die Verteilung aller Variablen auf die Angemessenheit der Verteilungsannahmen untersucht. Beschreibende Statistiken werden für alle Variablen zusammengefasst, einschließlich Demografie, Dauer der Analgesie, VAS-Werte in Ruhe und nach der Operation, Zeit für die erste Notfallanalgesie, Gesamtdosis der erhaltenen Notfallanalgesie in 24 Stunden und Nebenwirkungen. Für kontinuierliche Variablen wird der Mittelwert ± SD und für diskrete Variablen die Häufigkeit (Prozentsatz) angegeben. Zur Analyse und zum Vergleich des primären Endpunkts VAS zwischen zwei Gruppen sowie der sekundären Endpunkte wird je nach Bedarf eine Varianzanalyse oder ein Kruskal-Wallis-Test verwendet. Für den Vergleich des Auftretens chronischer Schmerzen sowie anderer Nebenwirkungen wird je nach Bedarf der Chi-Quadrat-Test oder der erweiterte Fisher-Test verwendet. Alle Analysen werden mit SAS 9.3 (Cary, NC) durchgeführt und ein p-Wert von weniger als 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.