Kan Rivaroxaban leiden tot antistollingsgerelateerde nefropathie?

Antistollingsgerelateerde nefropathie (ARN) is een onvoldoende bestudeerde niercomplicatie van antistollingstherapie die wordt gekarakteriseerd door acute nierbeschadiging (AKI), gedefinieerd als een verhoging van het basislijnserumcreatinine ≥ 0,3 mg/dl, zonder enige alternatieve etiologie, in de setting van een supra -therapeutische International Normalized Ratio (INR) groter dan 3,0 [1-7]. ARN is voornamelijk bestudeerd in relatie tot warfarine, het treedt meestal op in de eerste twee maanden na het starten van anticoagulantia en retrospectieve studies hebben de prevalentie geschat op 16% tot 37% [4-6]. De sterkste risicofactor voor ARN is reeds bestaande chronische nierziekte (CKD); andere risicofactoren zijn onder meer hogere leeftijd, diabetes mellitus en hypertensie [1,4]. Patiënten met ARN hebben een versnelde progressie van CKD en een retrospectieve studie van meer dan 15.000 patiënten op warfarine toonde een toename van 65% in mortaliteit bij patiënten met ARN [4,6].

De niet-vitamine K orale anticoagulantia (NOAC's) vervangen warfarine in de klinische setting voor langdurige antistolling vanwege de voordelen van snellere, betrouwbare aanvang van werking, en in tegenstelling tot warfarine vereisen ze geen dosis-responsmonitoring [8-10] . Rivaroxaban is de meest voorgeschreven NOAC in het Einstein Medical Center Philadelphia. Enkele diermodellen en casusrapporten hebben aangetoond dat deze NOAC's (met name dabigatran en apixaban) kunnen leiden tot verslechtering van de nierfunctie, maar er zijn beperkte epidemiologische gegevens over ARN in NOAC's en de incidentie van ARN in NOAC's is onbekend [11-14] . Een voorgestelde richtlijn om ARN te diagnosticeren beveelt aan dat serumcreatinine en urineonderzoek maandelijks worden gecontroleerd in de eerste paar maanden van antistolling [1]. Klinische onderzoeken waarin warfarine werd vergeleken met NOAC's, bestudeerden specifiek het risico op een beroerte en de uitkomst van bloedingen en documenteerden de incidentie van ARN niet omdat ze deze regelmatige creatinine- en urineanalysemetingen niet deden in de eerste paar maanden van antistolling [15-20]. Ons onderzoek is bedoeld om deze noodzakelijke metingen uit te voeren bij een geselecteerde groep hoogrisicopatiënten die zijn gestart met rivaroxaban en zo de incidentie van ARN in deze groep te bepalen.

Deze studie zal de eerste epidemiologische studie zijn die een prospectief ontwerp gebruikt om de incidentie van ARN te meten in een populatie die NOAC's krijgt. Gezien de hoge morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met ARN, zullen de bevindingen de patiëntveiligheid verbeteren, waardoor patiënten en zorgverleners samen met hun patiënten weloverwogen beslissingen kunnen nemen over de keuze van anticoagulantia. Het zal ook basisgegevens vaststellen die als basis zullen dienen voor toekomstige studies.

De specifieke doelstellingen van deze studie zullen zijn om -

1. Bepaal de incidentie van ARN bij patiënten met een hoog risico op rivaroxaban. Hypothese - de incidentie van ARN in rivaroxaban is minder dan de eerder gemelde incidentie van ARN in warfarine.
2. Beschrijf demografische en urineonderzoek-geassocieerde voorspellers van ARN bij patiënten op rivaroxaban.

BETEKENIS

Antistollingsgerelateerde nefropathie (ARN) is een relatief nieuwe en ondergediagnosticeerde complicatie van antistollingstherapie met het potentieel om chronische nierziekte te versnellen en te leiden tot verhoogde mortaliteit [4,6]. Brodsky et al. voerden een retrospectieve studie uit bij meer dan 15.000 proefpersonen en toonden aan dat de 5-jaars Kaplan-Meier-overleving significant lager was in het ARN-cohort in vergelijking met de patiënten zonder ARN met een 65% verhoogd risico op mortaliteit [4] . Deze dramatische toename van de mortaliteit die kan worden toegeschreven aan een episode van ARN bij een patiënt die een antistollingsmiddel gebruikt, is de reden waarom deze studie zeer significant is.

De klinische onderzoeken waarin de NOAC's werden vergeleken met warfarine, bestudeerden ARN niet specifiek en herhaalden geen creatinine- en urineanalysetesten in de eerste twee tot drie maanden van de therapie om een ​​mogelijke ARN-diagnose vast te stellen [15-20]. In de meeste van deze onderzoeken werden alleen basiscreatinine en creatininespiegels 6 tot 12 maanden later geanalyseerd. Het is dus mogelijk dat ARN ondergediagnosticeerd was, aangezien de meeste gevallen van ARN worden gedetecteerd in de eerste acht weken van de behandeling. Ons onderzoek heeft tot doel ARN-gevallen nauwkeurig vast te leggen door deze metingen maandelijks uit te voeren in de eerste drie maanden na het starten van het antistollingsmiddel.

Deze studie is cruciaal omdat het voor het eerst de incidentie van ARN zal bepalen bij patiënten die met rivaroxaban worden behandeld. Als de onderzoekers vaststellen dat de ARN-incidentie bij patiënten die zijn gestart met rivaroxaban lager is dan die bij warfarine, kan dit helpen bij het ondersteunen van bewijs dat deze NOAC veiliger is voor de nieren in vergelijking met warfarine en deze gegevens kunnen ons in staat stellen op bewijs gebaseerde beslissingen te nemen met betrekking tot het voortgezette gebruik van de medicatie om onze patiënten te helpen. Als de onderzoekers daarentegen vaststellen dat de medicatie leidt tot ARN, dan zullen de onderzoekers belangrijke postmarketingsurveillancegegevens aandragen die ons ook kunnen helpen bij het nemen van veiligheidsbeslissingen over het gebruik van de medicatie in de toekomst.

INNOVATIE

Eerdere studies over ARN hebben retrospectieve onderzoeksontwerpen gebruikt die veel epidemiologische valkuilen hebben, waaronder de oorzaak-versus-gevolgbias en het onvermogen om het relatieve risico vast te stellen [1]. Onze studie is uniek omdat de onderzoekers van plan zijn een prospectief epidemiologisch ontwerp te gebruiken om deze niercomplicatie te bestuderen, een primeur in de studie van ARN. Dit is belangrijk omdat ARN een diagnose van uitsluiting is en daarom kan een prospectieve studie gevallen van de aandoening nauwkeuriger definiëren in vergelijking met de veronderstellingen die worden gemaakt in retrospectieve onderzoeken waar achteraf geen verdere opwerking kan worden gedaan.

Dit wordt de eerste epidemiologische studie gericht op ARN in een NOAC. Hoewel NOAC's nieuw zijn, worden ze alomtegenwoordig en een steunpilaar in de klinische praktijk en niet alleen een alternatief voor warfarine. In de recente CHEST-richtlijnen worden ze bijvoorbeeld aanbevolen als eerstelijnstherapie bij de behandeling van veneuze trombo-embolie [8]. Daarom is het belangrijk om hun effecten op de nieren duidelijk af te bakenen.

DOELSTELLINGEN

Samenvattend is dit een voorstel voor een prospectieve studie om de incidentie van antistollingsnefropathie, een gevreesde niercomplicatie van antistolling, te onderzoeken. Ons literatuuronderzoek heeft aangetoond dat er geen prospectieve studies zijn naar deze aandoening in de nieuwe orale anticoagulantia en dat klinische onderzoeken niet de nodige tests hebben uitgevoerd binnen het juiste tijdsinterval om ARN te diagnosticeren. De onderzoekers kozen ervoor om rivaroxaban te bestuderen, de meest voorgeschreven NOAC in ons academisch medisch centrum, en ze verwachten dat het resultaat van deze studie veiligheidsgegevens zal opleveren die zullen leiden tot betere zorg voor onze patiënten en grote kostenbesparingen door het voorkomen van morbiditeit en mortaliteit. met nierziekte.