Rivaroxaban può portare a nefropatia correlata all'anticoagulazione?

La nefropatia correlata all'anticoagulante (ARN) è una complicanza renale poco studiata della terapia anticoagulante caratterizzata da danno renale acuto (AKI) definito come un aumento della creatinina sierica al basale ≥ 0,3 mg/dL, senza alcuna eziologia alternativa, nel contesto di un sopra - Rapporto internazionale normalizzato terapeutico (INR) superiore a 3,0 [1-7]. L'ARN è stata principalmente studiata in relazione al warfarin, di solito si verifica nei primi due mesi dall'inizio della terapia anticoagulante e studi retrospettivi hanno stimato che la prevalenza varia dal 16% al 37% [4-6]. Il più forte fattore di rischio per l'ARN è la malattia renale cronica (CKD) preesistente; altri fattori di rischio includono l'età avanzata, il diabete mellito e l'ipertensione [1,4]. I pazienti con ARN hanno una progressione accelerata della malattia renale cronica e uno studio retrospettivo su oltre 15.000 pazienti trattati con warfarin ha mostrato un aumento del 65% della mortalità nei pazienti con ARN [4,6].

Gli anticoagulanti orali non vitamina K (NOAC) stanno sostituendo il warfarin in ambito clinico per l'anticoagulazione a lungo termine a causa dei vantaggi di un inizio d'azione più rapido e affidabile e, a differenza del warfarin, non richiedono un monitoraggio dose-risposta [8-10] . Rivaroxaban è il NOAC più comunemente prescritto presso l'Einstein Medical Center Philadelphia. Alcuni modelli animali e segnalazioni di casi hanno dimostrato che questi NOAC (in particolare dabigatran e apixaban) possono portare al deterioramento della funzione renale, ma i dati epidemiologici sull'ARN nei NOAC sono limitati e l'incidenza dell'ARN nei NOAC non è nota [11-14] . Una linea guida proposta per diagnosticare l'ARN raccomanda di controllare mensilmente la creatinina sierica e l'analisi delle urine nei primi mesi di terapia anticoagulante [1]. Gli studi clinici che hanno confrontato il warfarin con i NOAC hanno specificamente studiato il rischio di ictus e gli esiti di sanguinamento e non hanno documentato l'incidenza di ARN perché non hanno effettuato queste misurazioni regolari della creatinina e delle analisi delle urine nei primi mesi di anticoagulazione [15-20]. Il nostro studio intende effettuare queste misurazioni necessarie in un gruppo selezionato di pazienti ad alto rischio che hanno iniziato il trattamento con rivaroxaban e quindi determinare l'incidenza di ARN in questo gruppo.

Questo studio sarà il primo studio epidemiologico che utilizza un disegno prospettico per misurare l'incidenza di ARN in una popolazione che riceve NOAC. Data l'elevata morbilità e mortalità associata all'ARN, i risultati miglioreranno la sicurezza dei pazienti, consentendo ai pazienti e agli operatori sanitari di prendere decisioni informate con i loro pazienti in merito alla scelta degli anticoagulanti. Stabilirà inoltre dati di riferimento che serviranno da base per studi futuri.

Gli obiettivi specifici di questo studio saranno quelli di:

1. Determinare l'incidenza di ARN nei pazienti ad alto rischio trattati con rivaroxaban. Ipotesi - l'incidenza di ARN in rivaroxaban è inferiore all'incidenza precedentemente riportata di ARN in warfarin.
2. Descrivere i predittori demografici e associati all'analisi delle urine di ARN nei pazienti trattati con rivaroxaban.

SIGNIFICATO

La nefropatia correlata agli anticoagulanti (ARN) è una complicanza relativamente nuova e sottodiagnosticata della terapia anticoagulante con il potenziale per accelerare la malattia renale cronica e portare ad un aumento della mortalità [4,6]. Brodsky, et al., hanno condotto uno studio retrospettivo su oltre 15.000 soggetti e hanno mostrato che il tasso di sopravvivenza Kaplan-Meier a 5 anni era significativamente inferiore nella coorte ARN rispetto ai pazienti senza ARN con un aumento del rischio di mortalità del 65% [4] . Questo drammatico aumento della mortalità attribuibile a un episodio di ARN in un paziente che assumeva un anticoagulante è il motivo per cui questo studio è molto significativo.

Gli studi clinici che hanno confrontato i NOAC con il warfarin non hanno studiato specificamente l'ARN e non hanno ripetuto i test della creatinina e delle analisi delle urine nei primi due o tre mesi di terapia per stabilire una possibile diagnosi di ARN [15-20]. Nella maggior parte di questi studi, sono stati analizzati solo la creatinina basale e i livelli di creatinina da 6 a 12 mesi dopo, quindi è possibile che l'ARN sia stata sottodiagnosticata poiché la maggior parte dei casi di ARN viene rilevata nelle prime otto settimane di terapia. Il nostro studio mira a catturare con precisione i casi di ARN effettuando queste misurazioni mensilmente nei primi tre mesi dall'inizio dell'anticoagulante.

Questo studio è fondamentale perché definirà per la prima volta l'incidenza di ARN nei pazienti in terapia con rivaroxaban. Se gli investigatori scoprono che l'incidenza di ARN nei pazienti che hanno iniziato il trattamento con rivaroxaban è inferiore a quella osservata con warfarin, ciò può aiutare a sostenere l'evidenza che questo NOAC è più sicuro per i reni rispetto al warfarin e questi dati possono consentirci di prendere decisioni basate sull'evidenza per quanto riguarda l'uso continuato del farmaco per aiutare i nostri pazienti. Se d'altra parte gli investigatori scoprono che il farmaco porta all'ARN, allora gli investigatori contribuiranno con importanti dati di sorveglianza post-marketing che possono anche aiutarci a prendere decisioni di sicurezza sull'uso del farmaco in futuro.

INNOVAZIONE

Precedenti studi sull'ARN hanno utilizzato progetti di studio retrospettivi che presentano molte insidie ​​epidemiologiche, tra cui il bias di causa contro effetto e l'incapacità di accertare il rischio relativo [1]. Il nostro studio è unico perché i ricercatori intendono utilizzare un disegno epidemiologico prospettico per studiare questa complicanza renale, una prima volta nello studio dell'ARN. Questo è importante perché l'ARN è una diagnosi di esclusione e quindi uno studio prospettico è in grado di definire in modo più accurato i casi della condizione rispetto alle ipotesi fatte negli studi retrospettivi in ​​cui non è possibile eseguire ulteriori elaborazioni retrospettive.

Questo sarà il primo studio epidemiologico incentrato sull'ARN in un NOAC. Anche se i NOAC sono nuovi, stanno diventando onnipresenti e un pilastro nella pratica clinica e non solo un'alternativa al warfarin. Ad esempio, le recenti linee guida CHEST li raccomandano come terapia di prima linea nel trattamento del tromboembolismo venoso [8]. Quindi sarà importante delineare chiaramente i loro effetti sui reni.

OBIETTIVI

In sintesi, questa è una proposta per uno studio prospettico per indagare l'incidenza della nefropatia anticoagulante, una temuta complicanza renale dell'anticoagulazione. La nostra ricerca in letteratura ha dimostrato che non ci sono studi prospettici di questa condizione nei nuovi anticoagulanti orali e gli studi clinici non hanno eseguito i test necessari nell'intervallo di tempo appropriato per diagnosticare l'ARN. I ricercatori hanno scelto di studiare rivaroxaban, il NOAC più comunemente prescritto nel nostro centro medico accademico e prevedono che il risultato di questo studio contribuirà con dati sulla sicurezza che porteranno a una migliore cura dei nostri pazienti e a grandi risparmi sui costi evitando la morbilità e la mortalità associate con malattia renale.