Transplantaatselectie bij anatomische reconstructie van de voorste kruisband (Grafttype)

Een ruptuur van de voorste kruisband (VKB) is een ernstig letsel aan de knie. De huidige gouden standaardbehandeling voor jonge en actieve patiënten met instabiliteit is een chirurgische VKB-reconstructie. Er is echter nog geen consensus over welk transplantaat hiervoor het meest geschikt is.

Paradigma's over de verschillende soorten autotransplantaten en hun zwakheden en voordelen stammen voornamelijk uit de jaren tachtig en negentig, toen de patellapees werd vervangen door de hamstringtransplantaat als de 'nieuwe' gouden standaard. Tegenwoordig is de filosofie van isometrische tunnelplaatsing losgelaten en vervangen door de filosofie van anatomische reconstructies. De vraag rijst dan: zijn de resultaten van de vergelijkende onderzoeken en de huidige paradigma's nog steeds van toepassing, nu de filosofie is overgegaan van isometrische naar anatomische tunnelplaatsing? Ongeacht de nadelen ten opzichte van de patellatendon autograft, zoals een hoger reruptuur- en revisiepercentage bij gebruik bij patiënten jonger dan 25 jaar, is de hamstring autograft momenteel wereldwijd de meest gebruikte graft voor VKB-reconstructie. De vraag rijst dan: is het terecht dat de hamstringprothese wereldwijd de meest gebruikte prothese is? Revalidatieprotocollen worden vaak niet of slecht beschreven, ondanks het significante effect op de uitkomst en comorbiditeit van een VKB-reconstructie. Vooral pijn in de voorste knie, die vaak wordt genoemd als een nadeel van de patellatransplantaat, wordt aanzienlijk beïnvloed door revalidatieprotocollen. De introductie en implementatie van een landelijk evidence-based revalidatieprotocol in Nederland creëerde uniformiteit in de revalidatiebehandeling en de mogelijkheid om wetenschappelijke conclusies te generaliseren. De vraag rijst dan: is door nieuwe inzichten in revalidatie en implementatie van nieuwe protocollen de voorste kniepijn, het vaak genoemde nadeel van de pateliapeestransplantaat, nog steeds een relevant nadeel? De quadricepspees autograft is een minder vaak gebruikte graft. Toch blijkt uit onderzoek dat het een goed alternatief lijkt voor de patellapees en hamstring autograft. Het functionele resultaat is vergelijkbaar, terwijl er minder morbiditeit op de donorplaats wordt gerapporteerd in vergelijking met de patellatendon en de hamstring autograft. De vraag rijst dan: is het eerlijk dat de quadricepspees zelden wordt gebruikt als autotransplantaat voor ACL-reconstructie? Toenemende kennis van de anatomie van de VKB resulteert in nieuwe inzichten in de methoden om tot een echte anatomische VKB-reconstructie te komen. Nieuwe argumenten ondersteunen het gebruik van de patellapees - en zelfs de quadricepspees - boven het gebruik van de hamstringprothese, omdat hun anatomische overeenkomsten met de voorste kruisband mogelijk beter geschikt zijn om de kinematica van de knie te herstellen. De vraag rijst dan: zijn de autograft van de patellapees en de autograft van de quadricepspees beter geschikt om de anatomie van de gescheurde VKB te herstellen dan de ronde hamstringtransplantaat? Hypothese De hypothese is dat anatomische reconstructie van de gescheurde voorste kruisband met een (platte) quadricepspees autograft minstens even effectief is als reconstructie van de gescheurde voorste kruisband met een patellapees autograft of een hamstringpees autograft, in termen van falen, gemeten 2 jaar postoperatief. Falen wordt gedefinieerd als pathologische laxiteit, klachten van knie-instabiliteit bij afwezigheid van enige pathologische laxiteit en/of discontinuïteit van het transplantaat bij MRl of artroscopie.

Doel van de studie:

Hoofddoel:

Onderzoeken van de hypothese dat een anatomische enkelbundelreconstructie van de voorste kruisband met een (platte) quadricepspees autograft minstens even effectief is als reconstructie van de gescheurde voorste kruisband met een patellapees autograft of een hamstringpees autograft, in termen van falen, gemeten 2 jaar postoperatief. Falen wordt gedefinieerd als pathologische laxiteit, klachten van knie-instabiliteit bij afwezigheid van enige pathologische laxiteit en/of discontinuïteit van het transplantaat bij MRl of artroscopie.

Secundaire doelstellingen:

door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM's), klinimetrie, radiologisch onderzoek, duur van de revalidatie die nodig is voor terugkeer naar sport en dagelijkse activiteiten en het niveau van sportactiviteiten waarop de patiënt is teruggekeerd, bij patiënten die zijn behandeld met een voorste kruisbandreconstructie met behulp van een patellatendon autograft, hamstringpees autograft of quadricepstendon autograft, zoals gemeten op korte termijn (6 weken, 6,9,12 maanden postoperatief), middellange termijn (2 jaar postoperatief) en lange termijn (5 en 10 jaar postoperatief).

Studie opzet:

Multicenter geblokkeerd gestratificeerd gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met variërende blokgroottes (n=3, 6, 9, 12). Patiënten met een door een orthopedisch chirurg bevestigde voorste kruisbandruptuur (zoals blijkt uit anamnese, lichamelijk onderzoek en radiografische beeldvorming) die voldoen aan de inclusiecriteria en geen van de exclusiecriteria hebben, zullen worden gevraagd deel te nemen aan dit onderzoek.

Er zullen nulmetingen worden uitgevoerd, nadat geïnformeerde toestemming is verkregen. Toewijzing van de behandeling van de geïncludeerde patiënten zal worden uitgevoerd in de operatiekamer (OK), waar patiënten per kliniek gerandomiseerd (geblokkeerd en gestratificeerd) zullen worden voor een VKB-reconstructie met een patellapees autograft, hamstringpees autograft of quadricepspees autograft. Stratificatie zal gebaseerd zijn op leeftijd (18-25 en >25), niveau van sportactiviteiten (Tegner Activity Level Scale 5-7 en 8-10) en chirurg.

Follow-up identiek aan de follow-up van standaardzorg, met standaard controles na 6 weken, 6, 9, maanden en 1 en 2 jaar. Er worden twee extra opvolgmomenten (na 5 en 10 jaar) gepland.