Seleção de enxerto na reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior (Grafttype)

A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma lesão grave do joelho. O atual tratamento padrão-ouro para pacientes jovens e ativos com instabilidade é a reconstrução cirúrgica do LCA. No entanto, ainda não há consenso sobre qual enxerto é mais adequado para isso.

Os paradigmas sobre os diferentes tipos de autoenxertos e suas fragilidades e benefícios vêm principalmente das décadas de 80 e 90, quando o tendão patelar foi sendo substituído pelo enxerto de isquiotibiais como o 'novo' padrão ouro. Atualmente, a filosofia de colocação de túneis isométricos foi abandonada e substituída pela filosofia de reconstruções anatômicas. A questão então surge: os resultados dos estudos comparativos e os paradigmas atuais ainda são aplicáveis, agora que a filosofia fez a transição da colocação de túneis isométrica para anatômica? Independentemente das desvantagens em relação ao autoenxerto de tendão patelar, como maior percentual de rerruptura e revisão quando usado em pacientes com menos de 25 anos, o autoenxerto de isquiotibiais é atualmente o enxerto mais utilizado para reconstrução do LCA em todo o mundo. Surge então a pergunta: justifica-se que o isquiotibiais seja o enxerto mais utilizado em todo o mundo? Os protocolos de reabilitação muitas vezes não são descritos ou são mal descritos, apesar de seu efeito significativo no resultado e na comorbidade de uma reconstrução do LCA. Especialmente a dor anterior do joelho, que é frequentemente mencionada como uma desvantagem do enxerto de patela, é significativamente influenciada pelos protocolos de reabilitação. A introdução e implementação de um protocolo nacional de reabilitação baseado em evidências na Holanda criou uniformidade no tratamento de reabilitação e a possibilidade de generalizar as conclusões científicas. Surge então a pergunta: Devido a novos insights na reabilitação e implementação de novos protocolos, a dor anterior no joelho, a desvantagem frequentemente mencionada do enxerto do tendão da patélia, ainda é uma desvantagem relevante? O autoenxerto do tendão do quadríceps é um enxerto menos utilizado. No entanto, a pesquisa mostrou que parece ser uma boa alternativa para o autoenxerto do tendão patelar e isquiotibiais. O resultado funcional é semelhante, enquanto menos morbidade no local doador é relatada em comparação com o autoenxerto de tendão patelar e isquiotibiais. Surge então a pergunta: É justo que o tendão do quadríceps raramente seja usado como autoenxerto para reconstrução do LCA? O aumento do conhecimento da anatomia do LCA resulta em novos insights nos métodos para alcançar a verdadeira anatomia da reconstrução do LCA. Novos argumentos sustentam o uso do tendão patelar - e até mesmo do tendão do quadríceps - ao invés do enxerto de isquiotibiais, porque suas semelhanças anatômicas com o ligamento cruzado anterior podem ser mais adequadas para restaurar a cinemática do joelho. A questão então surge: o autoenxerto de tendão patelar plano e o autoenxerto de tendão quadríceps são mais adequados para restaurar a anatomia do LCA rompido do que o enxerto de isquiotibiais redondo? Hipótese A hipótese é que a reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior rompido com um autoenxerto (plano) do tendão do quadríceps é pelo menos tão eficaz quanto a reconstrução do ligamento cruzado anterior rompido com um autoenxerto do tendão patelar ou um autoenxerto do tendão dos isquiotibiais, em termos de falha, medida 2 anos de pós-operatório. A falha é definida como frouxidão patológica, queixas de instabilidade do joelho na ausência de qualquer frouxidão patológica e/ou descontinuidade do enxerto na RM ou artroscopia.

Objetivo de estudo:

Objetivo primário:

Investigar a hipótese de que uma reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior de feixe único com um autoenxerto (plano) do tendão do quadríceps é pelo menos tão eficaz quanto a reconstrução do ligamento cruzado anterior rompido com um autoenxerto do tendão patelar ou um autoenxerto do tendão dos isquiotibiais, em termos de falha, medidos 2 anos após a cirurgia. A falha é definida como frouxidão patológica, queixas de instabilidade do joelho na ausência de qualquer frouxidão patológica e/ou descontinuidade do enxerto na RM ou artroscopia.

Objetivos secundários:

medidas de resultado relatadas pelo paciente (PROMs), clinimetria, avaliação radiológica, duração da reabilitação necessária para o retorno aos esportes e atividades diárias e o nível de atividades esportivas às quais o paciente retornou, em pacientes tratados com reconstrução do ligamento cruzado anterior usando enxerto autógeno de tendão patelar, autoenxerto de isquiotibiais de autoenxerto de quadricepstendão, medido a curto prazo (6 semanas, 6,9,12 meses de pós-operatório), médio prazo (2 anos de pós-operatório) e longo prazo (5 e 10 anos de pós-operatório).

Design de estudo:

Ensaio controlado randomizado estratificado em bloco multicêntrico com vários tamanhos de bloco (n=3, 6, 9, 12). Pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior, confirmada por um cirurgião ortopedista (conforme evidenciado pela anamnese, exame físico e imagem radiográfica) que atendem aos critérios de inclusão e não possuem nenhum dos critérios de exclusão, serão convidados a participar deste estudo.

As medições de linha de base serão realizadas, após o consentimento informado ser obtido. A alocação do tratamento dos pacientes incluídos será realizada na sala de cirurgia (SO), onde os pacientes serão randomizados (bloqueados e estratificados) por clínica, para reconstrução do LCA com autoenxerto de tendão patelar, autoenxerto de tendão isquiotibial ou autoenxerto de tendão quadríceps. A estratificação será baseada na idade (18-25 e >25), nível de atividades esportivas (Escala Tegner de Nível de Atividade 5-7 e 8-10) e cirurgião.

Acompanhamento idêntico ao acompanhamento do tratamento padrão, com checkups padrão após 6 semanas, 6, 9, meses e 1 e 2 anos. Dois momentos extras de acompanhamento (após 5 e 10 anos) serão planejados.