解剖学的前十字靭帯再建における移植片の選択 (Grafttype)

前十字靭帯 (ACL) の断裂は、膝の重傷です。 不安定な若くて活発な患者に対する現在のゴールドスタンダード治療は、外科的ACL再建です。 ただし、どの移植片がこれに最も適しているかについては、まだコンセンサスがありません。

さまざまなタイプの自動移植片とその弱点と利点に関するパラダイムは、膝蓋骨腱が「新しい」ゴールドスタンダードとしてハムストリング移植片に置き換えられた80年代と90年代に主に由来しています. 今日では、等尺性トンネル配置の哲学は放棄され、解剖学的再構成の哲学に取って代わられています。 ここで疑問が生じます。哲学が等尺性から解剖学的トンネル配置に移行した今、比較研究の結果と現在のパラダイムはまだ適用可能ですか? 25 歳未満の患者に使用すると再断裂率や修正率が高くなるなど、膝蓋腱自家移植に比べて不利な点があるにもかかわらず、ハムストリング自家移植は現在、世界中で ACL 再建に最も使用されている移植片です。 ここで疑問が生じます:ハムストリング移植片が世界中で最も使用されている移植片であることは正当化されますか? リハビリテーション プロトコルは、ACL 再建の転帰および併存疾患に重大な影響を与えるにもかかわらず、多くの場合、記述されていないか、ほとんど記述されていません。 特に、膝蓋骨移植の欠点としてしばしば言及される膝前部の痛みは、リハビリテーションのプロトコルに大きく影響されます。 オランダでの全国規模のエビデンスに基づくリハビリテーション プロトコルの導入と実施により、リハビリテーション治療の統一性と、科学的結論を一般化する可能性が生まれました。 そこで疑問が生じます：リハビリテーションと新しいプロトコルの実装における新しい洞察により、膝蓋骨腱移植片のしばしば言及される欠点である前膝痛は、関連する欠点でもありますか? 大腿四頭筋腱自家移植片は、あまり使用されない移植片です。 それにもかかわらず、膝蓋骨腱とハムストリング自家移植の良い代替案のように思われることが研究で示されています. 膝蓋腱およびハムストリングの自家移植と比較して、ドナー部位の罹患率が少ないことが報告されていますが、機能的転帰は同様です。 ここで疑問が生じます:大腿四頭筋腱がACL再建のための自家移植片としてめったに使用されないのは公平でしょうか? ACL の解剖学に関する知識が増えると、真の解剖学 ACL 再構築を達成するための方法に関する新しい洞察が得られます。 新しい議論では、ハムストリングス移植片の使用よりも膝蓋骨腱 (さらには大腿四頭筋腱) の使用が支持されています。前十字靭帯との解剖学的類似性が、膝の運動学の回復により適している可能性があるからです。 ここで疑問が生じます: 破裂したACLの解剖学的構造を回復するには、丸いハムストリング移植よりも、平らな形状の膝蓋骨腱自家移植片と大腿四頭筋腱自家移植片の方が適していますか? 仮説 仮説は、破裂した前十字靭帯の（平らな）大腿四頭筋腱自家移植片による解剖学的再建は、膝蓋骨腱自家移植片またはハムストリング腱自家移植片による破裂した前十字靭帯の再建と少なくとも同じくらい効果的であるというものです。術後2年。 失敗は、病理学的弛緩、病理学的弛緩がない場合の膝の不安定性の訴え、および/またはMRIまたは関節鏡検査での移植片の不連続として定義される。

研究の目的:

第一目的：

(平らな) 大腿四頭筋腱自家移植片による解剖学的単一束前十字靭帯再建は、膝蓋骨腱自家移植片またはハムストリング腱自家移植片による断裂した前十字靭帯の再建と少なくとも同じくらい効果的であるという仮説を調査するために、術後2年で測定。 失敗は、病的弛緩、病的弛緩がない場合の膝の不安定性の愁訴、および/またはMRIまたは関節鏡検査における移植片の不連続として定義される。

副次的な目的:

膝蓋腱自家移植片を使用した前十字靭帯再建術で治療された患者における、患者報告アウトカム測定値 (PROM)、クリニメトリクス、放射線評価、スポーツおよび日常活動への復帰に必要なリハビリテーションの期間、および患者が復帰したスポーツ活動のレベル。四頭筋腱自家移植片のハムストリン腱自家移植片、短期 (6 週間、術後 6、9、12 か月)、中期 (術後 2 年)、および長期 (術後 5 年および 10 年) で測定されます。

研究デザイン:

さまざまなブロック サイズ (n = 3、6、9、12) を使用した多施設ブロック層化ランダム化比較試験。 整形外科医によって確認された前十字靭帯断裂の患者（既往歴、身体検査、および放射線画像から明らかなように）で、選択基準を満たし、除外基準のいずれも持たない患者は、この研究に参加するよう求められます。

インフォームドコンセントが得られた後、ベースライン測定が行われます。 含まれる患者の治療の割り当ては、手術室 (OR) で実行されます。ここでは、膝蓋骨腱自家移植片、ハムストリング腱自家移植片、または大腿四頭筋腱自家移植片による ACL 再建を行うために、クリニックごとに患者が無作為化 (ブロックおよび層別化) されます。 層別化は、年齢 (18 ～ 25 歳および 25 歳以上)、スポーツ活動のレベル (Tegner 活動レベル スケール 5 ～ 7 および 8 ～ 10)、および外科医に基づいて行われます。

フォローアップは標準治療のフォローアップと同じで、6 週間、6、9 か月、1 年、2 年後に標準的な検査を受けます。 2 回の追加のフォローアップの瞬間 (5 年後と 10 年後) が計画されます。