Výběr štěpu při rekonstrukci anatomického předního zkříženého vazu (Grafttype)

Ruptura předního zkříženého vazu (ACL) je těžké poranění kolena. Současný zlatý standard léčby pro mladé a aktivní pacienty s nestabilitou je chirurgická rekonstrukce ACL. Stále však neexistuje shoda na tom, který štěp je pro to nejvhodnější.

Paradigmata o různých typech autoštěpů a jejich slabinách a výhodách pocházejí většinou z osmdesátých a devadesátých let, kdy byla čéšková šlacha nahrazena štěpem hamstringů jako „nový“ zlatý standard. V dnešní době byla opuštěna filozofie umístění izometrických tunelů a byla nahrazena filozofií rekonstrukcí anatomie. Pak vyvstává otázka: Jsou výsledky srovnávacích studií a současná paradigmata stále použitelné, když filozofie přešla od izometrického k anatomickému umístění tunelu? Bez ohledu na nevýhody ve srovnání s autograftem patelatendon, jako je vyšší procento reruptur a revizí při použití u pacientů mladších 25 let, je autograft hamstringů v současnosti celosvětově nejpoužívanějším štěpem pro rekonstrukci ACL. Nabízí se tedy otázka: je oprávněné, že hamstringgraft je celosvětově nejpoužívanějším štěpem? Rehabilitační protokoly často nejsou nebo jsou popsány špatně, přestože mají významný vliv na výsledek a komorbiditu rekonstrukce ACL. Zejména bolest předního kolena, která je často zmiňována jako nevýhoda patellagraftu, je významně ovlivněna rehabilitačními protokoly. Zavedení a implementace celostátního rehabilitačního protokolu založeného na důkazech v Nizozemsku vytvořilo jednotnost rehabilitační léčby a možnost zobecnit vědecké závěry. Nabízí se tedy otázka: Je díky novým poznatkům v rehabilitaci a zavádění nových protokolů bolest předního kolena, často zmiňovaná nevýhoda šlachového štěpu patilie, stále relevantní nevýhodou? Autograft šlachy kvadricepsu je méně často používaný štěp. Nicméně výzkum ukázal, že se zdá být dobrou alternativou pro autograft čéšky a hamstringu. Funkční výsledek je podobný, zatímco ve srovnání s autoštěpem čéšky a hamstringu je hlášena menší morbidita dárce. Nabízí se tedy otázka: Je spravedlivé, že šlacha čtyřhlavého stehenního svalu je zřídka používána jako autograft pro rekonstrukci ACL? Zvyšující se znalosti anatomie ACL vyústí v nové poznatky v metodách k dosažení skutečné anatomické rekonstrukce ACL. Nové argumenty podporují použití šlachy čéšky – a dokonce i šlachy čtyřhlavého – před použitím hamstringgraftu, protože jejich anatomická podobnost s předním zkříženým vazem by mohla být vhodnější pro obnovení kinematiky kolena. Vyvstává tedy otázka: jsou autograft šlachy plochého tvaru čéšky a autograft šlachy kvadricepsu vhodnější k obnovení anatomie ruptury ACL než štěp kulatých hamstringů? Hypotéza Hypotéza je taková, že anatomická rekonstrukce přetrženého předního zkříženého vazu pomocí (plochého) autograftu šlachy čtyřhlavého stehenního je přinejmenším stejně účinná jako rekonstrukce přetrženého předního zkříženého vazu autograftem šlachy čéšky nebo autograftem šlachy hamstringů, pokud jde o selhání, měřeno 2 roky po operaci. Selhání je definováno jako patologická laxita, stížnosti na nestabilitu kolena při absenci jakékoli patologické laxnosti a/nebo diskontinuita štěpu na MR1 nebo artroskopii.

Cíl studie:

Primární cíl:

Prozkoumat hypotézu, že anatomická rekonstrukce předního zkříženého vazu s jedním svazkem pomocí (plochého) autograftu šlachy čtyřhlavého stehenního je přinejmenším stejně účinná jako rekonstrukce přetrženého předního zkříženého vazu autograftem šlachy čéšky nebo autograftem šlachy hamstringu, pokud jde o selhání, měřeno 2 roky po operaci. Selhání je definováno jako patologická laxita, stížnosti na nestabilitu kolena při absenci jakékoli patologické laxity a/nebo diskontinuita štěpu na MR1 nebo artroskopii.

Sekundární cíle:

pacient udával výsledné míry (PROM), klinimetrii, radiologické vyšetření, dobu rehabilitace nezbytné pro návrat ke sportu a každodenním aktivitám a úroveň sportovních aktivit, ke kterým se pacient vrátil, u pacientů léčených rekonstrukcí předního zkříženého vazu pomocí autograftu čéšky, autotransplantát hamstringtendonu nebo autograftu kvadricepsona, měřeno krátkodobě (6 týdnů, 6,9,12 měsíců po operaci), střednědobě (2 roky po operaci) a dlouhodobém (5 a 10 let po operaci).

Studovat design:

Multicentrická blokovaná stratifikovaná randomizovaná kontrolovaná studie s různou velikostí bloků (n=3, 6, 9, 12). Pacienti s rupturou předního zkříženého vazu potvrzenou ortopedickým chirurgem (jak je zřejmé z anamnézy, fyzikálního vyšetření a radiografického zobrazení), kteří splňují kritéria pro zařazení a nemají žádné z kritérií pro vyloučení, budou požádáni, aby se této studie zúčastnili.

Po obdržení informovaného souhlasu budou provedena základní měření. Alokace léčby zahrnutých pacientů bude prováděna na operačním sále (OR), kde budou pacienti randomizováni (blokováni a stratifikováni) na kliniku, aby měli rekonstrukci ACL autograftem šlachy čéšky, autograftem šlachy hamstringu nebo autograftem šlachy čtyřhlavého svalu. Stratifikace bude založena na věku (18-25 a >25), úrovni sportovních aktivit (Tegnerova škála úrovně aktivity 5-7 a 8-10) a chirurgovi.

Sledování shodné se sledováním standardní péče, se standardními kontrolami po 6 týdnech, 6, 9, měsících a 1 a 2 letech. Budou naplánovány dva další sledovací momenty (po 5 a 10 letech).