Verklaringen voor negatieve laparoscopische appendectomieën en normale laparoscopieën

Doel Het doel van het onderzoek is te onderzoeken welke infectieziekten de symptomen van acute appendicitis zodanig kunnen nabootsen dat een diagnostische laparoscopie of laparoscopische appendectomie kan worden uitgevoerd.

Primaire uitkomst Een vergelijking van de incidentie van Yersinia spp. (enterocolitica en/of pseudotuberculose) infectie gediagnosticeerd door PCR op rectale uitstrijkjes in de twee groepen: patiënten met histopathologisch bevestigde ontsteking (appendicitis-groep) en patiënten met een van de volgende: een histopathologisch normale appendix zonder ontsteking, mesenteriale lymfadenitis of een normale diagnose laparoscopie (normale blindedarmgroep).

Secundaire uitkomsten Een vergelijking van de incidentie van andere microben: Campylobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp. en Aeromonas spp. gevonden door PCR van rectale uitstrijkjes in de twee groepen: normale appendix versus appendicitis-groep.

Patiënten positief voor Yersinia spp. zal individueel worden beoordeeld in subgroepen van de twee groepen: appendicitis-groep en normale appendix-groep. Serologisch onderzoek voor Yersinia zal worden uitgevoerd als de financiering rond is.

Een vergelijking van de incidentie van Enterobius vermicularis gevonden in het histopathologisch onderzoek in de twee groepen.

Opzet Een prospectieve, observationele cohortstudie. Proefdeelnemers Inclusiecriteria

• ≥18 jaar oud
• Verdenking op acute appendicitis en gepland voor diagnostische laparoscopie
• Schriftelijke geïnformeerde toestemming na schriftelijke en mondelinge informatie Uitsluitingscriteria
• Kan geen Deens verstaan, lezen of spreken
• Bekend met inflammatoire darmziekte
• Andere intra-abdominale pathologie dan blindedarmontsteking die een andere chirurgische ingreep of behandeling vereist (gediagnosticeerd perioperatief, op een preoperatieve CT-scan of kort na de operatie bij het histopathologisch onderzoek)
• Geen diagnostische laparoscopie, laparoscopische appendectomie of open appendectomie ondergaan
• Gebruik van antimicrobiële middelen binnen twee weken voorafgaand aan opname tot daadwerkelijke opname wegens acute buikpijn

Proeftraject Op de afdeling Chirurgie van het Herlev Ziekenhuis worden patiënten opgenomen met verdenking op acute appendicitis. Een chirurg van de afdeling plant een acute operatie of houdt patiënten vast voor verdere observatie. De onderzoekers van de studie of onderzoeksassistenten zullen deze patiënten benaderen om informatie over het onderzoek te geven. Daarbij zorgen de onderzoekers ervoor dat de patiënt zoveel mogelijk bedenktijd heeft in deze acute setting. Patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria en aan geen van de exclusiecriteria (afgezien van de criteria die alleen tijdens of na de operatie kunnen worden opgehelderd), worden na geïnformeerde toestemming in de studie opgenomen. Basiskenmerken van de ingeschreven patiënten, waaronder hun medische geschiedenis, reisgeschiedenis en gastro-intestinale symptomen, worden geregistreerd in de elektronische casusrapportformulieren (eCRF) in RedCAP. Voor de operatie worden bloedmonsters en een rectaal uitstrijkje afgenomen. Een notitie van de deelname van de patiënt aan het onderzoek zal worden toegevoegd aan het medisch dossier van de patiënt. Inbegrepen patiënten zullen een diagnostische laparoscopie ondergaan die wordt uitgevoerd volgens de standaard klinische praktijk. Als de appendix tijdens de operatie wordt verwijderd, wordt postoperatief een uitstrijkje van de verwijderde appendix afgenomen. Het appendixuitstrijkje wordt alleen afgenomen als het uiterlijk van de verwijderde appendix niet verdacht is voor een kwaadaardige ziekte (SOP_Appendixpodning). Dit is in overeenstemming met de afdeling Pathologie van het Herlev-ziekenhuis, om het histopathologisch onderzoek niet in gevaar te brengen en verspreiding van kwaadaardige cellen te voorkomen in het zeldzame geval van een blindedarmtumor. Bij twijfel over het uiterlijk van de blindedarm wordt geen uitstrijkje afgenomen. Een opvolging van het medisch dossier van de patiënt met betrekking tot het pathologierapport zal tien dagen na de operatie gebeuren. Deze resultaten worden genoteerd in het eCRF van de patiënt.

Intrekkings- en uitvalcriteria De deelnemers kunnen hun toestemming op elk moment tijdens het onderzoek intrekken. De afgenomen bloedmonsters, rectaal uitstrijkje en eventueel blindedarmuitstrijkje worden vernietigd als een deelnemer zijn toestemming intrekt. Een deelnemer heeft het onderzoek tien dagen na de operatie afgerond, wanneer zowel het definitieve verslag van de operatie als het pathologierapport beschikbaar is. Patiënten die tijdens of kort na de operatie voldoen aan een uitsluitingscriterium met betrekking tot andere intra-abdominale pathologie, aandoeningen die een andere behandeling vereisen, of die de geplande operatie niet ondergaan, vallen uit het onderzoek en worden dus uitgesloten van het onderzoek en het afgenomen bloed monster, rectaal uitstrijkje en mogelijk blindedarmuitstrijkje worden vernietigd. Een deelnemer heeft de studie afgerond wanneer de 10-daagse postoperatieve follow-up is uitgevoerd.

Primaire uitkomst

Het primaire resultaat wordt gebaseerd op de cumulatieve resultaten van beide methoden:

• Detectie van infectie met Yersinia spp. (enterocolitica en/of pseudotuberculose) door microbiologisch onderzoek van rectaal uitstrijkje: Specimens (rectaal uitstrijkje) die voorafgaand aan de operatie zijn verzameld, worden onmiddellijk ingevroren bij -80°C en in een onderzoeksbiobank in het Herlev-ziekenhuis bewaard. Wanneer de laatste patiënt het onderzoek heeft afgerond, wordt een fractie van de verzamelde monsters van elke patiënt naar de afdeling Klinische Microbiologie van het Hvidovre-ziekenhuis gestuurd en daarna onderzocht met een real-time PCR voor Yersinia spp. Deze resultaten worden genoteerd in het eCRF van de patiënt, maar niet in het medisch dossier van de patiënt. Monsters met een positief PCR-resultaat worden gekweekt voor Yersinia spp. en in het geval van positieve kweekresultaten, zullen gevoeligheidstesten worden uitgevoerd (secundaire uitkomst). Hierna zullen het verzamelde menselijke materiaal en de gekweekte Yersinia enterocolitica worden ingevroren bij -80°C en gedurende tien jaar worden bewaard in het Hvidovre Ziekenhuis als biobank voor toekomstig onderzoek.

Secundaire uitkomsten

• Serologie van Yersinia enterocolitica: dit resultaat zal worden gerapporteerd in de geplande publicatie als er voldoende financiering is, anders zal het in een latere publicatie worden gepresenteerd. Zes ml bloed dat voorafgaand aan de operatie is verzameld, wordt onmiddellijk ingevroren bij -80 °C en in het Herlev Hospital opgeslagen in een onderzoeksbiobank. Wanneer de laatste patiënt het onderzoek heeft afgerond, wordt het bloedmonster voor serologie van elke patiënt naar het Statens Serum Institut gestuurd. Hier worden de bloedmonsters zo snel mogelijk na aankomst onderzocht met een eigen ELISA-test op Yersinia enterocolitica IgM, IgA en IgG. Na de analyse worden de serummonsters ingevroren bij -80°C en tien jaar bewaard bij Statens Serum Institut als biobank voor toekomstig onderzoek. Daarna worden de monsters geanonimiseerd en voor toekomstig onderzoek overgedragen aan de biobank van het Statens Serum Institut.

• Detectie van andere bacteriële pathogenen: De monsters (rectaal uitstrijkje) die voorafgaand aan de operatie zijn verzameld, worden onmiddellijk ingevroren bij -80°C en opgeslagen in het Herlev Hospital in een onderzoeksbiobank. Wanneer de laatste patiënt het onderzoek heeft afgerond, wordt een fractie van de verzamelde monsters van elke patiënt naar de afdeling Klinische Microbiologie van het Hvidovre-ziekenhuis gestuurd en daarna onderzocht met een multiplex real-time PCR voor:

  • Campylobacter spp.
  • Salmonella spp.
  • Shigella spp.
  • Aeromonas spp. Monsters met positieve PCR-resultaten voor bacteriële pathogenen zullen worden gekweekt (inclusief Yersinia spp.) en in geval van positieve kweek zullen gevoeligheidstesten worden uitgevoerd. Hierna worden het verzamelde lichaamsmateriaal en de gekweekte bacteriën bij -80°C ingevroren en daar tien jaar bewaard als onderzoeksbiobank, waarna monsters worden geanonimiseerd.
• Gecombineerde uitkomst van serologie en PCR voor Yersinia spp.: Zie beschrijving hierboven. Dit resultaat wordt alleen gerapporteerd als de financiering is gerealiseerd.
• Plasma en volledig bloed worden bewaard voor latere analyse. Per patiënt wordt 12 ml bloed afgenomen: 6 ml wordt gebruikt voor het maken van EDTA-plasmamonsters en buffycoat en 6 ml wordt bewaard als serummonsters. Voor de verzamelde monsters wordt een onderzoeksbiobank opgericht, die wordt ingevroren en gedurende tien jaar bij -80°C wordt bewaard. Daarna worden de plasma- en volbloedmonsters vernietigd. Er zal contact worden opgenomen met de lokale ethische commissie voor gezondheidsonderzoek (hoofdstedelijk gebied van Denemarken) over het gebruik van deze onderzoeksbiobank voordat verder onderzoek wordt gestart. Specifiek voor het biologisch materiaal voor de biobank voor toekomstig onderzoek wordt de deelnemers om toestemming gevraagd.
• De resterende fracties van monsters van de rectale uitstrijkjes en monsters van de uitstrijkjes van de appendix worden bewaard voor latere analyse. Voor de verzamelde monsters zal in het ziekenhuis van Herlev een onderzoeksbiobank worden opgezet, die gedurende tien jaar bij -80°C zal worden ingevroren en bewaard. Daarna worden de exemplaren vernietigd. Er zal contact worden opgenomen met de lokale ethische commissie voor gezondheidsonderzoek (hoofdstedelijk gebied van Denemarken) over het gebruik van de onderzoeksbiobank voordat verder onderzoek wordt gestart. Specifiek voor het biologisch materiaal voor de biobank voor toekomstig onderzoek wordt de deelnemers om toestemming gevraagd.

Statistieken Continue numerieke gegevens worden gerapporteerd als gemiddelde en standaarddeviatie indien normaal verdeeld. Indien niet normaal verdeeld, worden continue numerieke gegevens gerapporteerd als mediaan en percentielen. De onderzoekers analyseren gegevens met zowel parametrische als niet-parametrische statistieken, afhankelijk van de verdeling van de gegevens. Een p-waarde <0,05 wordt als significant beschouwd.

De vermogensberekening is als volgt. De snelheid van Yersinia spp. in de appendicitis-groep zal naar verwachting 13% zijn. De verwachting is dat de grootte van de groepen ongelijk zal zijn. Ongeveer 80% van de geïncludeerde patiënten zal in de appendicitisgroep zitten en 20% in de normale appendixgroep.

Wanneer alfa wordt gesteld op 0,05, beta wordt gesteld op 0,80, en het minst interessante verschil tussen de groepen wordt gesteld op 20%, zijn er in totaal 225 patiënten nodig: 45 patiënten in de normale appendixgroep en 180 patiënten in de appendicitisgroep.