Beoordeling van het inzicht en begrip van vrouwen van screening op het syndroom van Down door niet-invasieve prenatale testen (NIPT) tijdens hun eerste echografie (DEPIST21)

- Inleiding

o NIPT (niet-invasieve prenatale test)

Het syndroom van Down is de belangrijkste oorzaak van mentale retardatie in Frankrijk. Het resulteert in een overtollig chromosoom 21. Het betreft gemiddeld 27,3 per 10.000 zwangerschappen en 6,6 per 10.000 geboorten, waarbij de frequentie van niet-disjunctieve chromosomen exponentieel toeneemt met de leeftijd. Het Franse nationale beleid is om systematisch screening op het syndroom van Down voor te stellen tijdens de zwangerschap, die bedoeld is voor veronderstelde gezonde foetussen. Het doel is om zich te richten op foetussen met een hoog risico waarvoor een diagnose zal worden voorgesteld en om een ​​minimaal aantal foetale monsters te nemen, om enerzijds het risico op miskramen voor gezonde foetussen en anderzijds de kosten voor gezondheidszorg te verminderen.

Prenatale screening op het syndroom van Down was aanvankelijk gebaseerd op een risicoberekening van maternale serummarkers (HCG en PAPP-A) gecombineerd met nekplooimeting tijdens echografie in het eerste trimester en persoonlijke gegevens (leeftijd van de moeder, antecedent van het syndroom van Down). Diagnose door middel van invasieve staalname werd daarom alleen voorgesteld aan foetussen met een hoog risico of voor foetussen met echografische afwijkingen. Deze gecombineerde strategie is goed voor een gevoeligheid van 81,2% en een fout-positief percentage van 2,8% met een detectiekans tussen 73% en 100%. Invasieve monsters worden in 5% van de gevallen uitgevoerd en gaan gepaard met een risico op een geïnduceerde miskraam van 0,5% tot 1%.

Sinds 2017 is er een nieuwe screeningsstrategie beschikbaar waarbij foetale fractie in celvrij DNA in maternaal plasma wordt geëxtraheerd uit een eenvoudig bloedmonster. NIPT (niet-invasieve prenatale testen) is ontstaan ​​uit nieuwe sequentietechnieken en schat de hoeveelheid foetaal vrij circulerend DNA in het bloed van de moeder om de aanwezigheid van een overtollig chromosoom 21 te detecteren. Deze techniek heeft een gevoeligheid en een specificiteit die veel beter zijn dan "klassieke screening" en vermijdt 95% van invasieve bemonstering. Een negatief resultaat maakt het mogelijk om met bijna volledige zekerheid de diagnose van het syndroom van Down uit te sluiten, maar moet bij een positieve test altijd worden bevestigd door een karyotype. De effectiviteit bij het opsporen van een foetaal syndroom van Down is hoger dan bij klassieke screening. Om het aantal invasieve monsters te verminderen en de prestaties van de screening te verbeteren, werd NIPT in april 2017 opgenomen in de Franse screeningstrategie. NIPT wordt nu voorgesteld aan zwangere vrouwen in de volgende indicaties: voor zwangere vrouwen met een verhoogd risico op het syndroom van Down: gecombineerd risicoresultaat tussen 1/51 en 1/1 000, leeftijd van de moeder ouder dan 38 jaar die geen baat kunnen hebben bij serummarkers en ouders die een Robertsoniaanse translocatie vertonen waarbij sprake is van het syndroom van Down, chromosoom 21 of een voorgeschiedenis van foetale aneuploïdie. NIPT is niet geïndiceerd bij echografische afwijkingen. Als screeningstest moet het absoluut worden voltooid door een karyotype in geval van positief en is het geen vervanging voor een diagnostische test.

o Inzicht van vrouwen over screening op het syndroom van Down

Parallel aan de implementatie van de hervorming van de screening op het syndroom van Down in 2009, werden de erkenning en gevoelens van vrouwen over de screeningstrategie verzameld en bleek dat ze zich niet bewust waren van en een gebrek aan begrip hadden van de risicoberekeningen die worden gebruikt bij de screening op het syndroom van Down. In een Franse studie lijkt ongeveer 21% van de patiënten de notie van risicoberekening en diagnose door elkaar te halen, en 64% van hen voelt zich niet goed geïnformeerd over de screening. Dit wijst op tekortkomingen in de verstrekte informatie over screening op het syndroom van Down door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Bovendien lijkt de kennis van de patiënt over de beperkingen van echografie bij de diagnose T21 onvoldoende, waardoor verwarring tussen screeningstest en diagnosetest aan het licht komt.

Het benadrukken van het gebrek aan begrip van de screening door de patiënt brengt de kwestie van de geldigheid van toestemming en de mogelijkheid van een geïnformeerde keuze met betrekking tot screening naar voren. Het is daarom van essentieel belang dat beroepsbeoefenaren tijdens raadplegingen informatie van hoge kwaliteit leveren en de tijd nemen die nodig is om de screeningstrategie aan vrouwen uit te leggen. Sinds de introductie van de NIPT voor het syndroom van Down is er geen onderzoek gedaan naar patiëntenvoorlichting en inzicht in de vernieuwde screeningstrategie die voornamelijk tijdens en na de eerste trimester echografie wordt gegeven. Een recente Duitse studie uitgevoerd in een hoogrisicopopulatie van T21 (> 1/200) toont aan dat de meerderheid van de vrouwen voldoende kennis heeft om een ​​weloverwogen keuze te maken.

Het lijkt daarom belangrijk om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de geleverde informatie tijdens de eerste trimester echo voldoende is. De Franse nationale autoriteit (HAS) dringt aan op het garanderen van eerlijke toegang tot passende en kwaliteitsvolle informatie voor alle zwangere vrouwen. Bijgevolg vermindert het vermelden van de implicatie van een positieve uitslag van de screeningstest de angst, die automatisch een impact heeft op de duur van het consult. Er is momenteel geen Franse studie over het begrip en de kennis van patiënten over screening op het syndroom van Down en NIPT-testen sinds de formele introductie ervan als hulpmiddel bij screening op het syndroom van Down.

- Objectief

Het doel van dit onderzoek is het beoordelen van de kwaliteit van de informatie en het begrip van het syndroom van Down door middel van NIPT voor en na het echoconsult in het eerste trimester. Secundaire doelstellingen zijn het verzamelen van modaliteiten van de verstrekte informatie (bestede tijd, gebruikt substraat), de tevredenheid van vrouwen over de ontvangen informatie en het identificeren van risicofactoren die samenhangen met een beter begrip van de screeningstrategie.

Inzicht in deze nieuwe screeningsstrategie door zwangere vrouwen is een belangrijk punt bij de besluitvorming. We proberen de absolute noodzaak van stroomopwaartse informatie te benadrukken (brochure verstrekt door secretaresses, informatie bekendgemaakt tijdens de zwangerschapsconsultatie van drie maanden, boekje geleverd met eerste documenten ....) om het begrip en de tevredenheid van de patiënt te vergroten.

- Onderzoeksplan

Dit is een observationele studie bedoeld voor alle zwangere patiënten van 11 tot 17 + 6 WA (weken van amenorroe) die een enkele baby verwachten en consulteren op de afdeling verloskunde en gynaecologie van het Universitair Ziekenhuis van Reims voor hun echografie in het eerste trimester. De studie omvat raadplegingen van alle gediplomeerde artsen van de Materniteitsafdeling van het Universitair Ziekenhuis van Reims. Het gaat om alle consultatiereeksen ongeacht de arts die de consultatie uitvoert.

Informatie over het onderzoek zal aan de patiënt worden gegeven wanneer zij arriveert om zich aan de secretarissen te presenteren. Studie en de implicaties ervan zullen worden uitgelegd door een arts in een speciale kamer om de vertrouwelijkheid van de verzamelde informatie te respecteren. Wanneer de patiënt akkoord gaat met deelname aan het protocol (geen bezwaarformulier), wordt de "pre-consult survey" toegekend. Na de raadpleging zal de post-raadplegingsenquête worden vervuld.

De vragenlijst verzamelt: (i) demografische kenmerken, (ii) bekendheid met NIPT, (iii) algemene kennis over screening op Downsyndroom, (iii) specifieke kennis van NIPT voor Downsyndroom en (iiiiii) tevredenheid van de patiënt over verstrekte informatie. Inschatting van deelname is in totaal 30 minuten. Deelname aan het onderzoek verandert niets aan de zorg van de patiënt en de realisatie van echografie wordt niet beïnvloed door de deelname van de patiënt aan het onderzoek. De gynaecoloog die de echografie uitvoert, is niet op de hoogte van de deelname van de patiënt aan het protocol. De duur van de inclusiefase is 6 maanden. De tijd die nodig was om deze vragenlijsten in te vullen werd geschat op een half uur (extra tijd op de duur van het consult voor de T1-echo).

Zonder gegevens uit de literatuur over patiënteninformatie over screening op het syndroom van Down sinds de HAS-richtlijnen van 2017 en het faciliteren van toegang tot de NIPD, is pragmatisch besloten om alle in aanmerking komende patiënten op te nemen. Gezien de activiteit van de afdeling verloskunde en gynaecologie van het Universitair Ziekenhuis van Reims en de inclusieperiode van 6 maanden, is een inclusie van 200 patiënten gepland.