A Down-szindróma-szűrés nők belátásának és megértésének értékelése non-invazív prenatális teszttel (NIPT) az első ultrahangjuk során (DEPIST21)

- Bevezetés

o NIPT (nem invazív prenatális vizsgálat)

A Down-szindróma a mentális retardáció vezető oka Franciaországban. Ennek eredményeként egy számfeletti 21-es kromoszóma képződik. Átlagosan 10 000 terhességből 27,3-at és 10 000 születésből 6,6-ot érint, a nem diszjunktív kromoszómák gyakorisága az életkorral exponenciálisan növekszik. A francia nemzeti politika az, hogy szisztematikusan javasolja a Down-szindróma terhesség alatti szűrését, amelyet a feltételezett egészséges magzatok számára szánnak. A cél az, hogy megcélozzák azokat a magas kockázatú magzatokat, amelyeknél diagnózist javasolnak, és minimális számú magzati mintát kell venni, egyrészt az egészséges magzatok vetélési kockázatának csökkentése, másrészt az egészségügyi költségek csökkentése.

A Down-szindróma prenatális szűrése kezdetben az anyai szérummarkerek (HCG és PAPP-A) kockázatszámításán alapult, az első trimeszter ultrahangvizsgálata során a nyaki áttetszőséghez és a személyes adatokhoz (anyai életkor, Down-szindróma előzménye) kombinálva. Ezért az invazív mintavételes diagnózist csak a magas kockázatú magzatok csoportjában, illetve az ultrahang-rendellenességgel rendelkező magzatoknál javasolták. Ennek a kombinált stratégiának a 81,2%-os érzékenysége és 2,8%-os téves pozitív aránya 73% és 100% közötti észlelési valószínűséggel. Az esetek 5%-ában invazív mintákat vesznek, és az indukált vetélés kockázata 0,5-1%.

2017 óta új szűrési stratégia áll rendelkezésre az anyai plazmában lévő sejtmentes DNS magzati frakciójának kinyerésére egyszerű vérmintából. A NIPT (noninvasive prenatal testing) új szekvenálási technikákból született, és megbecsüli a magzati szabadon keringő DNS mennyiségét az anyai vérben, hogy kimutathassa a 21-es kromoszóma feletti jelenlétét. Ez a technika érzékenysége és specifitása messze felülmúlja a "klasszikus szűrést", és elkerüli az invazív mintavétel 95%-át. A negatív eredmény szinte teljes biztonsággal kizárja a Down-szindróma diagnózisát, de pozitív teszt esetén mindig kariotípussal kell megerősíteni. Hatékonysága a magzati Down-szindróma kimutatásában magasabb, mint a klasszikus szűrésé. Az invazív mintavételi szám csökkentése és a szűrés teljesítményének javítása érdekében az NIPT-t 2017 áprilisában beépítették a francia szűrési stratégiába. Az NIPT-t most terhes nők számára a következő javallatok esetén javasolják: terhes nőknél, akiknél fokozott a Down-szindróma kockázata: kombinált kockázati eredmény 1/51 és 1/1 000 között, anyai életkor 38 év felett, akik nem részesültek a szérummarkerekből és Down-szindrómával, 21-es kromoszómával vagy magzati aneuploidiával járó Robertson-transzlokációt mutató szülők. A NIPT ultrahang anomáliák esetén nem javallt. Szűrővizsgálatként pozitív esetben feltétlenül kariotípussal kell kiegészíteni, és nem helyettesíti a diagnosztikai tesztet.

o Női betekintés a Down-szindróma szűrésbe

A Down-szindróma szűrési reformjának 2009-es végrehajtásával párhuzamosan összegyűjtötték a nők szűrési stratégiával kapcsolatos elismerését és érzéseit, és kiderült, hogy a Down-szindróma-szűrés során alkalmazott kockázatszámítások nem ismerik és nem értik. Egy francia tanulmány szerint a betegek körülbelül 21%-a összekeveri a kockázatszámítás és a diagnózis fogalmát, és 64%-uk nem érzi magát megfelelően tájékozottnak a szűrésről. Ez rávilágít az egészségügyi szakemberek által a Down-szindróma szűrésére vonatkozó információk hibáira. Ráadásul a páciens ismerete az ultrahang korlátairól a T21 diagnosztizálásában elégtelennek tűnik, ami felveti a zavart a szűrővizsgálat és a diagnosztikai teszt között.

A betegek szűrési ismereteinek hiányának kiemelése felveti a beleegyezés érvényességének és a szűréssel kapcsolatos tájékozott választás lehetőségének kérdését. Ezért elengedhetetlen, hogy a szakemberek a konzultációk során kiváló minőségű információkat nyújtsanak, és időt szakítsanak arra, hogy elmagyarázzák a szűrési stratégiát a nőknek. A Down-kóros NIPT bevezetése óta nem végeztek vizsgálatokat a betegek tájékoztatására és a frissített szűrési stratégia megértésére vonatkozóan, amelyet főként az első trimeszter ultrahangja során és után biztosítanak. Egy közelmúltbeli német tanulmány, amelyet a T21 magas kockázatú populáción (> 1/200) végeztek, azt mutatja, hogy a nők többsége elegendő tudással rendelkezik ahhoz, hogy megalapozott döntést hozzon.

Ezért fontosnak tűnik annak biztosítása, hogy az első trimeszter ultrahangja során a közölt információk minősége megfelelő legyen. A francia nemzeti hatóság (HAS) ragaszkodik ahhoz, hogy minden terhes nő számára méltányos hozzáférést biztosítson a megfelelő és minőségi információkhoz. Következésképpen a pozitív szűrési eredmény utalásának említése csökkenti a szorongást, ami automatikusan kihat a konzultáció időtartamára. Jelenleg nincs francia tanulmány a Down-szindróma-szűrés és a NIPT-vizsgálatok megértésére és ismeretére vonatkozóan, mióta hivatalosan bekerült a Down-szindróma szűrésbe.

- Objektív

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy felmérje a Down-szindrómával kapcsolatos információk minőségét és megértését a NIPT segítségével az első trimeszter ultrahangos konzultációja előtt és után. A másodlagos célok a szolgáltatott információ módozatainak összegyűjtése (ráfordított idő, felhasznált szubsztrátum), a nők elégedettsége a kapott információkkal, valamint a szűrési stratégia jobb megértéséhez kapcsolódó kockázati tényezők azonosítása.

Ennek az új szűrési stratégiának a terhes nők általi megértése kulcsfontosságú kérdés a döntéshozatalban. Arra törekszünk, hogy felhívjuk a figyelmet az upstream információk (a titkárok által biztosított brosúra, a három hónapos terhességi konzultáció során közölt információk, a kezdeti dokumentumokkal együtt szállított füzet...) feltétlenül szükségességére a páciens megértésének és elégedettségének fokozása érdekében.

- Vizsgálati terv

Ez egy megfigyeléses vizsgálat minden 11-17 + 6 WA (hetes amenorrhoeás) terhes, egyedülálló babát váró beteg számára, akik a Reims-i Egyetemi Kórház szülészeti és nőgyógyászati ​​osztályán konzultálnak az 1. trimeszter ultrahangjával. A tanulmány magában foglalja a Reims Egyetemi Kórház szülészeti osztályának valamennyi okleveles orvosának konzultációját. Ez a konzultáció minden területére vonatkozik, függetlenül a konzultációt végző orvostól.

A vizsgálattal kapcsolatos információkat a páciens akkor kapja meg, amikor megérkezik, hogy bemutatkozzon a titkároknak. A vizsgálatot és annak következményeit egy orvos elmagyarázza egy külön helyiségben, hogy tiszteletben tartsák az összegyűjtött információk bizalmas kezelését. Amikor a beteg beleegyezik a protokollba (nincs ellenvetési űrlap), a rendszer hozzárendeli a "konzultáció előtti felmérést". A konzultációt követően az utólagos kérdőív kitöltésére kerül sor.

A kérdőív a következőket gyűjti össze: (i) demográfiai jellemzők, (ii) az NIPT ismerete, (iii) a Down-szindróma szűréssel kapcsolatos általános ismeretek, (iiii) a Down-szindróma NIPT specifikus ismeretei és (iii) a betegek elégedettsége a megadott információkkal. A részvétel becsült időtartama összesen 30 perc. A vizsgálatban való részvétel nem változtatja meg a beteg ellátását, és az ultrahang-megvalósítást nem befolyásolja a páciens vizsgálatban való részvétele. Az ultrahangot végző nőgyógyász nem ismeri a páciensek protokollban való részvételét. A felvételi szakasz időtartama 6 hónap lesz. A kérdőívek kitöltéséhez szükséges időt fél órára becsülték (a T1 ultrahangos konzultáció időtartamához képest további idő).

A 2017-es MTA-irányelvek és a NIPD-hez való hozzáférés megkönnyítése óta a Down-szindróma-szűréssel kapcsolatos, a betegek tájékoztatására vonatkozó irodalmi adatok hiányában gyakorlatiasan úgy döntöttek, hogy minden jogosult beteget bevonnak. A Reims Egyetemi Kórház szülészeti és nőgyógyászati ​​osztályának tevékenységére és a 6 hónapos befogadási időszakra tekintettel 200 beteg felvételét tervezik.