Évaluation de la perspicacité des femmes et de leur compréhension du dépistage du syndrome de Down par test prénatal non invasif (DPNI) lors de leur première échographie (DEPIST21)

- Introduction

o NIPT (test prénatal non invasif)

Le syndrome de Down est la première cause de retard mental en France. Il en résulte la forme d'un chromosome 21 surnuméraire. Elle concerne en moyenne 27,3 pour 10 000 grossesses et 6,6 pour 10 000 naissances, la fréquence des chromosomes non disjonctifs augmentant de manière exponentielle avec l'âge. La politique nationale française est de proposer systématiquement le dépistage de la trisomie 21 pendant la grossesse qui s'adresse aux fœtus supposés sains. Le but est de cibler les fœtus à haut risque pour lesquels un diagnostic sera proposé et de réaliser un nombre minimum de prélèvements fœtaux, afin de diminuer d'une part le risque de fausses couches pour les fœtus sains ainsi que le coût des soins de santé d'autre part.

Le dépistage prénatal de la trisomie 21 reposait initialement sur un calcul de risque à partir des marqueurs sériques maternels (HCG et PAPP-A) combinés à la clarté nucale lors de l'échographie du premier trimestre et des données personnelles (âge maternel, antécédent de trisomie 21). Le diagnostic par prélèvement invasif n'était donc proposé qu'au groupe des fœtus à haut risque ou aux fœtus présentant des anomalies échographiques. Cette stratégie combinée est expliquée par une sensibilité de 81,2 % et un taux de faux positifs de 2,8 % avec une probabilité de détection comprise entre 73 % et 100 %. Les prélèvements invasifs sont réalisés dans 5% des cas et sont associés à un risque de fausse couche induite de 0,5% à 1%.

Depuis 2017, une nouvelle stratégie de dépistage est disponible à partir de l'extraction de la fraction fœtale dans l'ADN acellulaire du plasma maternel à partir d'un simple échantillon de sang. Le NIPT (test prénatal non invasif) est né de nouvelles techniques de séquençage et estime la quantité d'ADN foetal circulant librement dans le sang maternel afin de détecter la présence d'un chromosome 21 surnuméraire. Cette technique a une sensibilité et une spécificité bien supérieures au "dépistage classique" et évite à 95% les prélèvements invasifs. Un résultat négatif permet d'exclure avec une quasi-certitude le diagnostic de trisomie 21 mais doit toujours être confirmé par un caryotype en cas de test positif. Son efficacité dans la détection d'une trisomie 21 fœtale est supérieure au dépistage classique. Afin de réduire le nombre de prélèvements invasifs et d'améliorer les performances du dépistage, le NIPT a été intégré dans la stratégie française de dépistage en avril 2017. Le NIPT est désormais proposé aux femmes enceintes dans les indications suivantes : pour les femmes enceintes présentant un risque accru de trisomie 21 : résultat de risque combiné compris entre 1/51 et 1/1 000, âge maternel supérieur à 38 ans n'ayant pas pu bénéficier de marqueurs sériques et parents présentant une translocation Robertsonienne impliquant une trisomie 21, le chromosome 21 ou un antécédent d'aneuploïdie fœtale. Le NIPT n'est pas indiqué en cas d'anomalies échographiques. En tant que test de dépistage, il doit impérativement être complété par un caryotype en cas de positivité et ne se substitue pas à un test diagnostique.

o Le point de vue des femmes sur le dépistage du syndrome de Down

Parallèlement à la mise en œuvre de la réforme du dépistage de la trisomie 21 en 2009, la reconnaissance et les sentiments des femmes à l'égard de la stratégie de dépistage ont été recueillis et ont révélé une faible sensibilisation et un manque de compréhension des calculs de risque utilisés dans le dépistage de la trisomie 21. Dans une étude française, environ 21 % des patients semblent confondre notion de calcul de risque et de diagnostic, et 64 % d'entre eux ne se sentent pas bien informés sur le dépistage. Cela met en lumière les lacunes des informations fournies sur le dépistage du syndrome de Down par les professionnels de la santé. De plus, les connaissances des patients sur les limites de l'échographie dans le diagnostic de la T21 semblent insuffisantes, mettant en lumière la confusion entre test de dépistage et test de diagnostic.

Souligner le manque de compréhension du dépistage par les patients soulève la question de la validité du consentement et de la possibilité d'un choix éclairé en matière de dépistage. Il est donc essentiel que les praticiens délivrent des informations de qualité lors des consultations et prennent le temps nécessaire pour expliquer la stratégie de dépistage aux femmes. Depuis l'introduction du NIPT pour le syndrome de Down, aucune étude n'a été menée concernant l'information des patients et la compréhension de la stratégie de dépistage mise à jour qui est fournie principalement pendant et après l'échographie du premier trimestre. Une étude allemande récente menée dans une population à haut risque de T21 (> 1/200) montre que la majorité des femmes ont des connaissances suffisantes pour faire un choix éclairé.

Il semble donc important de s'assurer que la qualité des informations délivrées est suffisante lors de l'échographie du premier trimestre. L'autorité nationale française (HAS) insiste pour garantir un accès équitable à une information appropriée et de qualité pour toutes les femmes enceintes. Par conséquent, mentionner l'implication d'un résultat positif au test de dépistage diminue l'anxiété, qui a automatiquement un impact sur la durée de la consultation. Il n'existe actuellement aucune étude française sur la compréhension et la connaissance des patients du dépistage de la trisomie 21 et du test NIPT depuis son entrée officielle comme outil de dépistage de la trisomie 21.

- Objectif

Le but de cette étude est d'évaluer la qualité de l'information et de la compréhension de la trisomie 21 par le NIPT avant et après la consultation échographique du premier trimestre. Les objectifs secondaires résident dans la collecte des modalités de l'information fournie (temps passé, substrat utilisé), la satisfaction des femmes sur l'information fournie reçue et l'identification des facteurs de risque associés à une meilleure compréhension de la stratégie de dépistage.

La compréhension de cette nouvelle stratégie de dépistage par les femmes enceintes est un enjeu clé dans la prise de décision. Nous cherchons à souligner l'absolue nécessité d'une information en amont (brochure fournie par les secrétaires, informations divulguées tout au long de la consultation de grossesse à trois mois, livret livré avec les documents initiaux....) pour favoriser la compréhension et la satisfaction des patientes.

- Plan d'enquête

Il s'agit d'une étude observationnelle destinée à toutes les patientes enceintes de 11 à 17 + 6 SA (semaines d'aménorrhée) attendant un seul bébé, consultant dans le service de gynécologie-obstétrique du CHU de Reims pour leur échographie du 1er trimestre. L'étude comprend les consultations de tous les médecins agréés du service de maternité du CHU de Reims. Elle concernera toutes les gammes de consultation quel que soit le médecin qui réalise la consultation.

Des informations sur l'étude seront données à la patiente lors de son arrivée pour se présenter aux secrétaires. L'étude et ses implications seront expliquées par un médecin dans une salle dédiée afin de respecter la confidentialité des informations recueillies. Lorsque le patient accepte de participer au protocole (formulaire de non-objection), le "sondage pré-consultation" lui sera attribué. Après la consultation, l'enquête post-consultation" sera remplie.

Le questionnaire recueille : (i) les caractéristiques démographiques, (ii) la connaissance du NIPT, (iii) les connaissances générales sur le dépistage du syndrome de Down, (iiii) les connaissances spécifiques du NIPT pour le syndrome de Down et (iiiiii) la satisfaction du patient concernant les informations fournies. L'estimation de la participation sera de 30 minutes au total. La participation à l'étude ne modifie pas la prise en charge du patient et la réalisation de l'échographie ne sera pas affectée par la participation du patient à l'étude. Le gynécologue effectuant l'échographie ne sera pas au courant de la participation des patients au protocole. La durée de la phase d'inclusion sera de 6 mois. Le temps nécessaire pour remplir ces questionnaires a été estimé à une demi-heure (temps supplémentaire à la durée de la consultation pour l'échographie T1).

En l'absence de données de la littérature concernant l'information des patients sur le dépistage de la trisomie 21 depuis les recommandations HAS 2017 et la facilitation de l'accès au NIPD, il a été pragmatiquement décidé d'inclure tous les patients éligibles. Compte tenu de l'activité du service de gynécologie-obstétrique du CHU de Reims et de la période d'inclusion de 6 mois, une inclusion de 200 patientes est envisagée.