Ocena spostrzegawczości i zrozumienia przez kobiety badań przesiewowych w kierunku zespołu Downa za pomocą nieinwazyjnych badań prenatalnych (NIPT) podczas ich pierwszego USG (DEPIST21)

- Wstęp

o NIPT (nieinwazyjne badanie prenatalne)

Zespół Downa jest główną przyczyną upośledzenia umysłowego we Francji. Wynika to z postaci nadliczbowego chromosomu 21. Dotyczy to średnio 27,3 na 10 000 ciąż i 6,6 na 10 000 urodzeń, przy czym częstość chromosomów nierozłącznych rośnie wykładniczo wraz z wiekiem. Francuska polityka krajowa zakłada systematyczne proponowanie badań przesiewowych w kierunku zespołu Downa podczas ciąży, które są przeznaczone dla rzekomo zdrowych płodów. Celem jest ukierunkowanie na płody wysokiego ryzyka, dla których zostanie zaproponowana diagnoza i pobranie minimalnej liczby próbek płodu, aby z jednej strony zmniejszyć ryzyko poronień dla zdrowych płodów, az drugiej strony zmniejszyć koszty opieki zdrowotnej.

Prenatalne badania przesiewowe w kierunku zespołu Downa początkowo opierały się na obliczeniu ryzyka na podstawie markerów surowicy matki (HCG i PAPP-A) w połączeniu z przeziernością karku podczas USG pierwszego trymestru i danymi osobowymi (wiek matki, poprzednik zespołu Downa). Diagnoza poprzez inwazyjne pobieranie próbek była zatem proponowana tylko w przypadku płodów z grupy wysokiego ryzyka lub płodów z nieprawidłowościami ultrasonograficznymi. Ta połączona strategia odpowiada za czułość 81,2% i odsetek wyników fałszywie dodatnich 2,8% z prawdopodobieństwem wykrycia między 73% a 100%. Próbki inwazyjne są wykonywane w 5% przypadków i wiążą się z ryzykiem poronienia indukowanego od 0,5% do 1%.

Od 2017 roku dostępna jest nowa strategia badań przesiewowych polegająca na ekstrakcji frakcji płodowej w wolnym od komórek DNA w osoczu matki z prostej próbki krwi. NIPT (nieinwazyjne badanie prenatalne) narodziło się z nowych technik sekwencjonowania i szacuje ilość wolnego od płodu krążącego DNA we krwi matki w celu wykrycia obecności dodatkowego chromosomu 21. Ta technika ma czułość i specyficzność znacznie przewyższające „klasyczne badania przesiewowe” i pozwala uniknąć 95% inwazyjnego pobierania próbek. Wynik ujemny pozwala prawie z całą pewnością wykluczyć zespół Downa, ale zawsze musi być potwierdzony kariotypem w przypadku pozytywnego wyniku testu. Jego skuteczność w wykrywaniu płodowego zespołu Downa jest wyższa niż w przypadku klasycznych badań przesiewowych. W celu zmniejszenia inwazyjnej liczby pobieranych próbek i poprawy skuteczności badań przesiewowych, w kwietniu 2017 r. we francuskiej strategii badań przesiewowych włączono NIPT. NIPT jest obecnie proponowany kobietom w ciąży w następujących wskazaniach: dla kobiet w ciąży ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu Downa: łączny wynik ryzyka między 1/51 a 1/1 000, wiek matki powyżej 38 lat, które nie mogły skorzystać z markerów surowicy i rodzice z translokacją robertsonowską obejmującą zespół Downa, chromosom 21 lub historię aneuploidii płodu. NIPT nie jest wskazany w przypadku nieprawidłowości ultrasonograficznych. Jako badanie przesiewowe bezwzględnie musi być uzupełnione kariotypem w przypadku pozytywnego wyniku i nie zastępuje badania diagnostycznego.

o Spostrzeżenia kobiet na temat badań przesiewowych w kierunku zespołu Downa

Równolegle z wdrażaniem reformy badań przesiewowych w kierunku zespołu Downa w 2009 r., zebrano opinie i odczucia kobiet na temat strategii badań przesiewowych, które ujawniły niską świadomość i brak zrozumienia kalkulacji ryzyka stosowanych w badaniach przesiewowych w kierunku zespołu Downa. We francuskim badaniu około 21% pacjentów wydaje się mylić pojęcie obliczania ryzyka i diagnozy, a 64% z nich nie czuje się dobrze poinformowanych o badaniu przesiewowym. To podkreśla wady w dostarczonych informacjach na temat badań przesiewowych zespołu Downa przez pracowników służby zdrowia. Co więcej, wiedza pacjentów na temat ograniczeń ultrasonografii w diagnostyce T21 wydaje się niewystarczająca, co ujawnia mylenie badania przesiewowego z badaniem diagnostycznym.

Podkreślenie braku zrozumienia przez pacjenta badań przesiewowych porusza kwestię ważności zgody i możliwości świadomego wyboru badań przesiewowych. Dlatego tak ważne jest, aby praktycy dostarczali wysokiej jakości informacji podczas konsultacji i poświęcali czas niezbędny na wyjaśnienie kobietom strategii badań przesiewowych. Od czasu wprowadzenia NIPT w zespole Downa nie przeprowadzono żadnych badań dotyczących informowania pacjentów i zrozumienia zaktualizowanej strategii badań przesiewowych, która jest prowadzona głównie w trakcie i po badaniu ultrasonograficznym pierwszego trymestru ciąży. Niedawne niemieckie badanie przeprowadzone w populacji wysokiego ryzyka T21 (> 1/200) pokazuje, że większość kobiet ma wystarczającą wiedzę, aby dokonać świadomego wyboru.

Istotne wydaje się zatem zapewnienie wystarczającej jakości przekazywanych informacji podczas badania USG pierwszego trymestru. Francuski organ krajowy (HAS) nalega na zagwarantowanie wszystkim kobietom w ciąży sprawiedliwego dostępu do odpowiednich i wysokiej jakości informacji. W konsekwencji wspomnienie implikacji pozytywnego wyniku badania przesiewowego zmniejsza niepokój, który automatycznie wpływa na czas trwania konsultacji. Obecnie nie ma francuskich badań dotyczących zrozumienia i wiedzy pacjentów na temat badań przesiewowych w kierunku zespołu Downa i testów NIPT od czasu ich formalnego wpisania jako narzędzia w badaniach przesiewowych w kierunku zespołu Downa.

- Cel

Celem pracy jest ocena jakości informacji i zrozumienia zespołu Downa za pomocą NIPT przed i po konsultacji USG w I trymestrze ciąży. Cele drugorzędne to zbieranie modalności dostarczanych informacji (spędzony czas, użyty substrat), zadowolenie kobiet z otrzymanych informacji oraz identyfikacja czynników ryzyka związanych z lepszym zrozumieniem strategii badań przesiewowych.

Zrozumienie tej nowej strategii badań przesiewowych przez kobiety w ciąży jest kluczową kwestią przy podejmowaniu decyzji. Staramy się podkreślić absolutną konieczność informacji wstępnych (broszura dostarczona przez sekretarki, informacje ujawnione podczas konsultacji z 3-miesięczną ciążą, broszura dostarczona z dokumentami wstępnymi...) w celu zwiększenia zrozumienia i zadowolenia pacjentki.

- Plan śledztwa

Jest to badanie obserwacyjne przeznaczone dla wszystkich pacjentek w ciąży od 11 do 17 + 6 WA (tygodni braku miesiączki) oczekujących pojedynczego dziecka, konsultowanych na oddziale położnictwa i ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Reims w celu wykonania USG pierwszego trymestru. Badanie obejmuje konsultacje wszystkich certyfikowanych lekarzy Oddziału Położniczego Szpitala Uniwersyteckiego w Reims. Dotyczyć to będzie wszystkich zakresów konsultacji niezależnie od lekarza, który konsultację przeprowadza.

Informacja o badaniu zostanie przekazana pacjentce po jej przybyciu w celu stawienia się przed sekretarkami. Badanie i jego konsekwencje zostaną wyjaśnione przez lekarza w wydzielonym pomieszczeniu z zachowaniem poufności zebranych informacji. Gdy pacjent wyrazi zgodę na udział w protokole (brak formularza sprzeciwu), zostanie przypisana „ankieta przedkonsultacyjna”. Po konsultacji zostanie wypełniona ankieta pokonsultacyjna.

Kwestionariusz zbiera: (i) cechy demograficzne, (ii) świadomość NIPT, (iii) ogólną wiedzę na temat badań przesiewowych w kierunku zespołu Downa, (iiii) szczegółową wiedzę na temat NIPT w kierunku zespołu Downa oraz (iiiii) zadowolenie pacjenta z uzyskanych informacji. Szacunkowy czas uczestnictwa wyniesie łącznie 30 minut. Udział w badaniu nie zmienia opieki nad pacjentem, a udział pacjenta w badaniu nie ma wpływu na realizację USG. Ginekolog wykonujący USG nie będzie wiedział o uczestnictwie pacjentki w protokole. Czas trwania fazy włączenia wyniesie 6 miesięcy. Czas potrzebny na wypełnienie tych kwestionariuszy oszacowano na pół godziny (dodatkowy czas do czasu trwania konsultacji do USG T1).

Bez danych z piśmiennictwa dotyczących informacji pacjentów na temat badań przesiewowych w kierunku zespołu Downa od czasu wytycznych HAS z 2017 r. oraz ułatwień dostępu do NIPD, pragmatycznie zdecydowano o uwzględnieniu wszystkich kwalifikujących się pacjentów. Biorąc pod uwagę aktywność oddziału położniczo-ginekologicznego Szpitala Uniwersyteckiego w Reims oraz 6-miesięczny okres włączenia, planowane jest włączenie 200 pacjentek.