Bewertung der Einsicht und des Verständnisses von Frauen zum Down-Syndrom-Screening durch nicht-invasive pränatale Tests (NIPT) während ihres ersten Ultraschalls (DEPIST21)

- Einführung

o NIPT (nicht invasiver pränataler Test)

Das Down-Syndrom ist die häufigste Ursache für geistige Behinderung in Frankreich. Es entsteht ein überzähliges Chromosom 21. Sie betrifft durchschnittlich 27,3 pro 10.000 Schwangerschaften und 6,6 pro 10.000 Geburten, wobei die Häufigkeit nicht-disjunktiver Chromosomen exponentiell mit dem Alter zunimmt. Die französische nationale Politik besteht darin, systematisch ein Down-Syndrom-Screening während der Schwangerschaft vorzuschlagen, das für angeblich gesunde Föten bestimmt ist. Der Zweck besteht darin, Hochrisikoföten anzusprechen, für die eine Diagnose vorgeschlagen wird, und eine minimale Anzahl von fötalen Proben zu entnehmen, um einerseits das Risiko von Fehlgeburten für gesunde Föten sowie andererseits die Gesundheitskosten zu verringern.

Das vorgeburtliche Screening auf das Down-Syndrom basierte zunächst auf einer Risikoberechnung aus mütterlichen Serummarkern (HCG und PAPP-A) in Kombination mit der Nackentransparenz während des Ultraschalls im ersten Trimester und persönlichen Daten (Alter der Mutter, Vorgeschichte des Down-Syndroms). Die Diagnose durch invasive Probenahme wurde daher nur für Hochrisiko-Föten oder für Föten mit Ultraschallanomalien vorgeschlagen. Dieser kombinierten Strategie wird eine Sensitivität von 81,2 % und eine Falsch-Positiv-Rate von 2,8 % bei einer Erkennungswahrscheinlichkeit zwischen 73 % bis 100 % zugeschrieben. Invasive Proben werden in 5 % der Fälle durchgeführt und sind mit einem Risiko einer induzierten Fehlgeburt von 0,5 % bis 1 % verbunden.

Seit 2017 steht eine neue Screening-Strategie zur Verfügung, bei der die fötale Fraktion in zellfreier DNA im mütterlichen Plasma aus einer einfachen Blutprobe extrahiert wird. NIPT (nichtinvasive pränatale Tests) wurde aus neuen Sequenzierungstechniken geboren und schätzt die Menge an fötaler frei zirkulierender DNA im mütterlichen Blut, um das Vorhandensein eines überzähligen Chromosoms 21 nachzuweisen. Diese Technik weist eine Sensitivität und Spezifität auf, die dem „klassischen Screening“ weit überlegen sind, und vermeidet 95 % der invasiven Probenahme. Ein negatives Ergebnis ermöglicht den nahezu sicheren Ausschluss der Diagnose Down-Syndrom, muss aber bei positivem Test immer durch einen Karyotyp bestätigt werden. Seine Wirksamkeit bei der Erkennung eines fetalen Down-Syndroms ist höher als beim klassischen Screening. Um die Zahl der invasiven Probenahmen zu reduzieren und die Leistung des Screenings zu verbessern, wurde das NIPT im April 2017 in die französische Screening-Strategie aufgenommen. NIPT wird nun schwangeren Frauen in den folgenden Indikationen vorgeschlagen: für schwangere Frauen mit erhöhtem Down-Syndrom-Risiko: kombiniertes Risikoergebnis zwischen 1/51 und 1/1.000, mütterliches Alter über 38 Jahre, das von Serummarkern nicht profitieren konnte und Eltern, die eine Robertsonsche Translokation mit Down-Syndrom, Chromosom 21 oder eine Vorgeschichte von fetaler Aneuploidie aufweisen. NIPT ist bei Ultraschallanomalien nicht indiziert. Als Suchtest muss er im positiven Fall unbedingt durch einen Karyotyp ergänzt werden und ersetzt keine diagnostische Untersuchung.

o Einblicke von Frauen in das Down-Syndrom-Screening

Parallel zur Umsetzung der Reform des Down-Syndrom-Screenings im Jahr 2009 wurden die Anerkennung und Gefühle der Frauen zur Screening-Strategie gesammelt und zeigten ein geringes Bewusstsein und mangelndes Verständnis für die Risikoberechnungen, die beim Down-Syndrom-Screening verwendet werden. In einer französischen Studie scheinen etwa 21 % der Patienten die Begriffe Risikokalkulation und Diagnose zu verwechseln, und 64 % von ihnen fühlen sich nicht gut über das Screening informiert. Dies hebt Mängel in den bereitgestellten Informationen über das Down-Syndrom-Screening durch Angehörige der Gesundheitsberufe hervor. Darüber hinaus scheint das Wissen der Patienten über die Grenzen des Ultraschalls bei der Diagnose von T21 unzureichend zu sein, was zu einer Verwechslung zwischen Screening-Test und Diagnosetest führt.

Das Hervorheben des Mangels an Screening-Verständnis des Patienten bringt die Frage nach der Gültigkeit der Einwilligung und der Möglichkeit einer informierten Entscheidung bezüglich des Screenings zur Sprache. Daher ist es für Praktiker von entscheidender Bedeutung, während der Konsultationen qualitativ hochwertige Informationen bereitzustellen und sich die erforderliche Zeit zu nehmen, um Frauen die Screening-Strategie zu erklären. Seit der Einführung des NIPT für das Down-Syndrom wurden keine Studien zur Patienteninformation und zum Verständnis der aktualisierten Screening-Strategie durchgeführt, die hauptsächlich während und nach dem Ultraschall im ersten Trimester bereitgestellt wird. Eine aktuelle deutsche Studie, die in einer Hochrisikopopulation von T21 (> 1/200) durchgeführt wurde, zeigt, dass die Mehrheit der Frauen über ausreichende Kenntnisse verfügt, um eine fundierte Entscheidung zu treffen.

Daher erscheint es wichtig sicherzustellen, dass die Qualität der gelieferten Informationen während des Ersttrimester-Ultraschalls ausreichend ist. Die französische nationale Behörde (HAS) besteht darauf, allen schwangeren Frauen einen fairen Zugang zu angemessenen und hochwertigen Informationen zu garantieren. Folglich verringert die Erwähnung der Implikation eines positiven Screening-Testergebnisses Ängste, was sich automatisch auf die Dauer der Beratung auswirkt. Es gibt derzeit keine französische Studie über das Patientenverständnis und die Kenntnis des Down-Syndrom-Screenings und der NIPT-Tests seit ihrer formellen Aufnahme als Instrument in das Down-Syndrom-Screening.

- Zielsetzung

Das Ziel dieser Studie ist es, die Qualität der Informationen und das Verständnis des Down-Syndroms durch NIPT vor und nach der Ultraschallkonsultation im ersten Trimester zu bewerten. Sekundäre Ziele sind das Sammeln von Modalitäten der bereitgestellten Informationen (Zeitaufwand, verwendetes Substrat), die Zufriedenheit der Frauen mit den erhaltenen bereitgestellten Informationen und die Identifizierung von Risikofaktoren, die mit einem besseren Verständnis der Screening-Strategie verbunden sind.

Das Verständnis dieser neuen Screening-Strategie durch schwangere Frauen ist eine Schlüsselfrage bei der Entscheidungsfindung. Wir möchten die absolute Notwendigkeit vorgelagerter Informationen hervorheben (Broschüre, die von Sekretärinnen bereitgestellt wird, Informationen, die während der dreimonatigen Schwangerschaftsberatung offengelegt werden, Broschüre, die mit ersten Dokumenten geliefert wird ...), um das Verständnis und die Zufriedenheit der Patientin zu verbessern.

- Untersuchungsplan

Dies ist eine Beobachtungsstudie, die für alle schwangeren Patientinnen zwischen 11 und 17 + 6 WA (Wochen der Amenorrhoe) bestimmt ist, die ein einzelnes Baby erwarten und sich in der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie des Universitätsklinikums von Reims für ihren Ultraschall im 1. Trimester konsultieren. Die Studie umfasst Konsultationen aller zertifizierten Ärzte der Geburtsabteilung des Universitätsklinikums von Reims. Sie betrifft alle Bereiche der Beratung, unabhängig davon, welcher Arzt die Beratung durchführt.

Informationen über die Studie werden der Patientin gegeben, wenn sie ankommt, um sich den Sekretärinnen vorzustellen. Die Studie und ihre Auswirkungen werden von einem Arzt in einem speziellen Raum erklärt, um die Vertraulichkeit der gesammelten Informationen zu respektieren. Wenn der Patient der Teilnahme am Protokoll zustimmt (kein Einspruchsformular), wird die „Befragung vor der Konsultation“ zugeschrieben. Nach der Konsultation wird die Nachbefragung durchgeführt.

Der Fragebogen erfasst: (i) demografische Merkmale, (ii) Kenntnis des NIPT, (iii) allgemeines Wissen über das Down-Syndrom-Screening, (iii) spezifisches Wissen über das NIPT für das Down-Syndrom und (iiii) die Zufriedenheit des Patienten mit den bereitgestellten Informationen. Die voraussichtliche Teilnahmedauer beträgt insgesamt 30 Minuten. Die Teilnahme an der Studie ändert nichts an der Versorgung des Patienten und die Durchführung von Ultraschalluntersuchungen wird durch die Teilnahme des Patienten an der Studie nicht beeinträchtigt. Der Gynäkologe, der den Ultraschall durchführt, ist sich der Teilnahme des Patienten am Protokoll nicht bewusst. Die Dauer der Inklusionsphase beträgt 6 Monate. Der Zeitaufwand für das Ausfüllen dieser Fragebögen wurde auf eine halbe Stunde geschätzt (zusätzliche Zeit zur Konsultationsdauer für den T1-Ultraschall).

Ohne Daten aus der Literatur zur Patienteninformation zum Down-Syndrom-Screening seit den HAS-Leitlinien von 2017 und der Erleichterung des Zugangs zu NIPD wurde pragmatisch entschieden, alle in Frage kommenden Patienten einzuschließen. Angesichts der Tätigkeit der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie des Universitätsklinikums Reims und der 6-monatigen Einschlussfrist ist ein Einschluss von 200 Patientinnen geplant.