Posouzení ženského vhledu a porozumění screeningu Downova syndromu neinvazivním prenatálním testováním (NIPT) během jejich prvního ultrazvuku (DEPIST21)

- Úvod

o NIPT (neinvazivní prenatální testování)

Downův syndrom je hlavní příčinou mentální retardace ve Francii. Výsledkem je nadpočetný chromozom 21. Týká se to v průměru 27,3 na 10 000 těhotenství a 6,6 na 10 000 porodů, frekvence nedisjunktivních chromozomů roste s věkem exponenciálně. Francouzskou národní politikou je systematicky navrhovat screening Downova syndromu během těhotenství, který je určen pro předpokládané zdravé plody. Účelem je zaměřit se na vysoce rizikové plody, pro které bude navržena diagnóza a provést minimální počet fetálních vzorků, snížit na jedné straně riziko potratů u zdravých plodů a na straně druhé snížit náklady na zdravotní péči.

Prenatální screening Downova syndromu byl zpočátku založen na výpočtu rizika z mateřských sérových markerů (HCG a PAPP-A) kombinovaných s nuchální translucencí během ultrazvuku v prvním trimestru a osobních údajů (věk matky, předchůdce Downova syndromu). Diagnóza invazivním odběrem vzorků byla proto navržena pouze pro skupinu vysoce rizikových plodů nebo pro plody s ultrazvukovými abnormalitami. Tato kombinovaná strategie je zodpovědná za citlivost 81,2 % a falešnou pozitivitu 2,8 % s pravděpodobností detekce mezi 73 % až 100 %. Invazivní odběry se provádějí v 5 % případů a jsou spojeny s rizikem umělého potratu 0,5 % až 1 %.

Od roku 2017 je k dispozici nová screeningová strategie extrahování fetální frakce v bezbuněčné DNA v mateřské plazmě z jednoduchého vzorku krve. NIPT (neinvazivní prenatální testování) se zrodilo z nových sekvenačních technik a odhaduje množství fetální volné cirkulující DNA v mateřské krvi za účelem detekce přítomnosti nadpočetného 21 chromozomu. Tato technika má senzitivitu a specificitu, které jsou mnohem lepší než „klasický screening“ a vyhýbá se 95 % invazivních odběrů vzorků. Negativní výsledek umožňuje s téměř úplnou jistotou vyloučit diagnózu Downova syndromu, ale v případě pozitivního testu musí být vždy potvrzen karyotypem. Jeho účinnost v detekci fetálního Downova syndromu je vyšší než u klasického screeningu. S cílem snížit počet invazivních vzorků a zlepšit výkon screeningu byla NIPT zahrnuta do francouzské screeningové strategie v dubnu 2017. NIPT je nyní navržena pro těhotné ženy v následujících indikacích: pro těhotné ženy se zvýšeným rizikem Downova syndromu: výsledek kombinovaného rizika mezi 1/51 a 1/1 000, věk matky nad 38 let, které nemohly mít prospěch ze sérových markerů a rodiče s Robertsonovou translokací zahrnující Downův syndrom, chromozom 21 nebo anamnézu fetální aneuploidie. NIPT není indikována v případě ultrazvukových anomálií. Jako screeningový test musí být v případě pozitivity bezpodmínečně doplněn o karyotyp a nenahrazuje diagnostický test.

o Názor žen na screening Downova syndromu

Souběžně s implementací reformy screeningu Downova syndromu v roce 2009 byly shromážděny informace a pocity žen ohledně screeningové strategie a odhalilo se nízké povědomí a nedostatečné pochopení výpočtů rizik používaných při screeningu Downova syndromu. Ve francouzské studii se zdá, že asi 21 % pacientů si plete pojem výpočtu rizika a diagnózy a 64 % z nich se necítí dobře informováno o screeningu. To poukazuje na nedostatky v poskytovaných informacích o screeningu Downova syndromu zdravotnickými pracovníky. Navíc se pacientova znalost omezení ultrazvuku v diagnóze T21 jeví jako nedostatečná, což osvětluje záměnu mezi screeningovým testem a diagnostickým testem.

Zdůraznění nedostatečného porozumění pacientům pro screening přináší otázku platnosti souhlasu a možnosti informované volby ohledně screeningu. Je proto nezbytné, aby lékaři poskytovali vysoce kvalitní informace během konzultací a věnovali čas nezbytným k vysvětlení strategie screeningu ženám. Od zavedení NIPT pro Downův syndrom nebyly provedeny žádné studie týkající se informování pacientů a porozumění aktualizované strategii screeningu, která je poskytována zejména během ultrazvuku v prvním trimestru a po něm. Nedávná německá studie provedená u vysoce rizikové populace T21 (> 1/200) ukazuje, že většina žen má dostatečné znalosti, aby se mohla informovaně rozhodnout.

Zdá se proto důležité zajistit, aby kvalita podávaných informací byla během prvního trimestru ultrazvuku dostatečná. Francouzský národní úřad (HAS) trvá na zaručení spravedlivého přístupu k vhodným a kvalitním informacím pro všechny těhotné ženy. Zmínění implikace pozitivních výsledků screeningového testu následně snižuje úzkost, která má automaticky dopad na délku konzultace. V současnosti neexistuje žádná francouzská studie o porozumění a znalostech pacientů o screeningu Downova syndromu a testování NIPT od jeho formálního vstupu jako nástroje do screeningu Downova syndromu.

- Cíl

Cílem této studie je posoudit kvalitu informací a pochopení Downova syndromu pomocí NIPT před a po ultrazvukové konzultaci v prvním trimestru. Sekundární cíle spočívají ve sběru modalit poskytovaných informací (čas strávený, použitý substrát), spokojenosti žen s poskytnutými informacemi a identifikaci rizikových faktorů spojených s lepším pochopením screeningové strategie.

Pochopení této nové screeningové strategie těhotnými ženami je klíčovou otázkou při rozhodování. Snažíme se zdůraznit absolutní nezbytnost předběžných informací (brožura poskytovaná sekretářkami, informace zveřejňované během tříměsíční těhotenské konzultace, brožura dodávaná s počátečními dokumenty ....), abychom zlepšili porozumění a spokojenost pacientky.

- Plán vyšetřování

Jedná se o observační studii určenou všem těhotným pacientkám od 11 do 17 + 6 WA (týdnů amenorey), které očekávají jediné miminko, konzultují na porodnicko-gynekologickém oddělení Fakultní nemocnice v Remeši ultrazvuk v 1. trimestru. Součástí studia jsou konzultace všech atestovaných lékařů Porodnice Fakultní nemocnice Remeš. Bude se týkat všech rozsahů konzultací bez ohledu na lékaře, který konzultaci provádí.

Informace o studii dostane pacientka, když se dostaví, aby se představila sekretářkám. Studii a její důsledky vysvětlí lékař ve vyhrazené místnosti, aby byla respektována důvěrnost shromážděných informací. Když pacient souhlasí s účastí na protokolu (žádný formulář námitek), bude mu připsán „průzkum před konzultací“. Po konzultaci bude splněn pokonzultační průzkum“.

Dotazník shromažďuje: (i) demografické charakteristiky, (ii) povědomí o NIPT, (iii) obecné znalosti o screeningu Downova syndromu, (iiii) specifické znalosti NIPT pro Downův syndrom a (iiiii) spokojenost pacienta s poskytnutými informacemi. Odhad účasti bude celkem 30 minut. Účast ve studii nemění péči o pacienta a realizace ultrazvuku nebude účastí pacienta ve studii ovlivněna. Gynekolog provádějící ultrazvuk nebude vědět o účasti pacientek na protokolu. Délka inkluzní fáze bude 6 měsíců. Doba potřebná k vyplnění těchto dotazníků byla odhadnuta na půl hodiny (doba navíc k délce konzultace pro ultrazvuk T1).

Bez údajů z literatury týkajících se informací o pacientech o screeningu Downova syndromu od doporučení HAS z roku 2017 a usnadnění přístupu k NIPD bylo pragmaticky rozhodnuto zahrnout všechny způsobilé pacienty. Vzhledem k činnosti porodnicko-gynekologického oddělení FN Reims a 6měsíční době zařazení je plánováno zařazení 200 pacientek.