Avaliação da percepção e compreensão das mulheres sobre a triagem da síndrome de Down por meio do teste pré-natal não invasivo (NIPT) durante o primeiro ultrassom (DEPIST21)

- Introdução

o NIPT (teste pré-natal não invasivo)

A síndrome de Down é a principal causa de retardo mental na França. Resulta de um cromossomo supranumerário 21. Trata-se em média de 27,3 por 10.000 gestações e 6,6 por 10.000 nascimentos, frequência de cromossomos não disjuntivos aumentando exponencialmente com a idade. A política nacional francesa é propor sistematicamente a triagem da síndrome de Down durante a gravidez, destinada a fetos supostamente saudáveis. O objetivo é atingir fetos de alto risco para os quais um diagnóstico será proposto e fazer um número mínimo de amostras fetais, para diminuir, por um lado, o risco de abortos espontâneos para fetos saudáveis ​​e, por outro lado, o custo dos cuidados de saúde.

A triagem pré-natal para síndrome de Down foi inicialmente baseada no cálculo de risco de marcadores séricos maternos (HCG e PAPP-A) combinados à translucência nucal durante a ultrassonografia do primeiro trimestre e dados pessoais (idade materna, antecedente da síndrome de Down). O diagnóstico por amostragem invasiva foi, portanto, proposto apenas para o grupo de fetos de alto risco ou para fetos com anormalidades ultrassonográficas. Esta estratégia combinada é responsável por uma sensibilidade de 81,2% e uma taxa de falsos positivos de 2,8% com uma probabilidade de detecção entre 73% a 100%. Amostras invasivas são realizadas em 5% dos casos e estão associadas a um risco de aborto induzido de 0,5% a 1%.

Desde 2017, uma nova estratégia de triagem está disponível a partir da extração da fração fetal em DNA livre de células no plasma materno a partir de uma simples amostra de sangue. O NIPT (teste pré-natal não invasivo) nasceu de novas técnicas de sequenciamento e estima a quantidade de DNA circulante fetal livre no sangue materno para detectar a presença de um cromossomo 21 supranumerário. Esta técnica tem sensibilidade e especificidade muito superiores à "triagem clássica" e evita 95% da amostragem invasiva. Um resultado negativo permite excluir com quase total certeza o diagnóstico de síndrome de Down, mas deve sempre ser confirmado por um cariótipo em caso de teste positivo. Sua eficácia na detecção de uma síndrome de Down fetal é maior do que a triagem clássica. A fim de reduzir o número de amostras invasivas e melhorar o desempenho da triagem, o NIPT foi incluído na estratégia de triagem francesa em abril de 2017. O NIPT é agora proposto para mulheres grávidas nas seguintes indicações: para mulheres grávidas com risco aumentado de síndrome de Down: resultado de risco combinado entre 1/51 e 1/1 000, idade materna acima de 38 anos que não poderiam se beneficiar de marcadores séricos e pais apresentando translocação robertsoniana envolvendo síndrome de Down, cromossomo 21 ou história de aneuploidia fetal. O NIPT não é indicado em caso de anomalias ultrassonográficas. Como teste de triagem, deve ser absolutamente completado por um cariótipo em caso de positivo e não substitui um teste de diagnóstico.

o Percepção das mulheres sobre o rastreamento da síndrome de Down

Paralelamente à implementação da reforma da triagem da síndrome de Down em 2009, o reconhecimento e os sentimentos das mulheres sobre a estratégia de triagem foram coletados e revelaram baixa conscientização e falta de compreensão dos cálculos de risco usados ​​na triagem da síndrome de Down. Em um estudo francês, cerca de 21% dos pacientes parecem confundir noção de cálculo de risco e diagnóstico, e 64% deles não se sentem bem informados sobre a triagem. Isso destaca falhas nas informações fornecidas sobre a triagem da síndrome de Down pelos profissionais de saúde. Além disso, o conhecimento das pacientes sobre as limitações da ultrassonografia no diagnóstico de T21 parece insuficiente, evidenciando a confusão entre teste de rastreamento e teste diagnóstico.

Destacar a falta de compreensão da triagem do paciente traz à tona a questão da validade do consentimento e a possibilidade de escolha informada em relação à triagem. Portanto, é essencial que os profissionais forneçam informações de alta qualidade durante as consultas e dediquem o tempo necessário para explicar a estratégia de triagem às mulheres. Desde a introdução do NIPT para a síndrome de Down, nenhum estudo foi realizado em relação à informação do paciente e compreensão da estratégia de triagem atualizada que é fornecida principalmente durante e após o ultrassom do primeiro trimestre. Um estudo alemão recente realizado em população de alto risco de T21 (> 1/200) mostra que a maioria das mulheres tem conhecimento suficiente para fazer uma escolha informada.

Portanto, parece importante garantir que a qualidade das informações fornecidas seja suficiente durante o ultrassom do primeiro trimestre. A autoridade nacional francesa (HAS) insiste em garantir acesso justo a informações apropriadas e de qualidade para todas as mulheres grávidas. Consequentemente, mencionar a implicação de um resultado positivo do teste de rastreio diminui a ansiedade, que automaticamente tem impacto na duração da consulta. Atualmente, não há nenhum estudo francês sobre a compreensão e conhecimento do paciente sobre a triagem da síndrome de Down e o teste NIPT desde sua entrada formal como uma ferramenta na triagem da síndrome de Down.

- Objetivo

O objetivo deste estudo é avaliar a qualidade da informação e compreensão da síndrome de Down pelo NIPT antes e após a consulta de ultrassom do primeiro trimestre. Os objectivos secundários prendem-se com as modalidades de recolha da informação prestada (tempo despendido, substrato utilizado), a satisfação das mulheres pela informação prestada recebida e a identificação dos factores de risco associados a uma melhor compreensão da estratégia de rastreio.

A compreensão dessa nova estratégia de triagem por gestantes é uma questão fundamental na tomada de decisão. Procuramos realçar a absoluta necessidade de informação a montante (folheto fornecido pelas secretárias, informação divulgada ao longo da consulta de gravidez de três meses, entrega de folheto com documentos iniciais...) para aumentar a compreensão e satisfação da paciente.

- Plano de investigação

Este é um estudo observacional destinado a todas as pacientes grávidas de 11 a 17 + 6 WA (semanas de amenorréia) esperando um único bebê, consultando o departamento de obstetrícia e ginecologia do Hospital Universitário de Reims para o ultrassom do 1º trimestre. O estudo inclui consultas de todos os médicos certificados do Departamento de Maternidade do Hospital Universitário de Reims. Irá abranger todas as gamas de consulta independentemente do médico que efetue a consulta.

As informações sobre o estudo serão dadas à paciente quando ela chegar para se apresentar às secretárias. O estudo e suas implicações serão explicados por um médico em uma sala dedicada para respeitar a confidencialidade das informações coletadas. Quando o paciente concordar em participar do protocolo (formulário de não objeção), será atribuída a "pesquisa pré-consulta". Após a consulta, será preenchido o inquérito pós-consulta.

O questionário coleta: (i) características demográficas, (ii) conhecimento do NIPT, (iii) conhecimento geral sobre triagem da síndrome de Down, (iiii) conhecimento específico do NIPT para síndrome de Down e (iiiiii) satisfação do paciente com as informações fornecidas. A estimativa de participação será de 30 minutos no total. A participação no estudo não altera os cuidados do paciente e a realização do ultrassom não será afetada pela participação do paciente no estudo. O ginecologista que realizar o ultrassom não terá conhecimento da participação da paciente no protocolo. A duração da fase de inclusão será de 6 meses. O tempo de preenchimento desses questionários foi estimado em meia hora (tempo adicional à duração da consulta de ultrassom T1).

Sem dados da literatura sobre informações do paciente sobre o rastreamento da síndrome de Down desde as diretrizes do HAS de 2017 e a facilitação do acesso ao NIPD, foi pragmaticamente decidido incluir todos os pacientes elegíveis. Dada a atividade do departamento de obstetrícia e ginecologia do Hospital Universitário de Reims e o período de inclusão de 6 meses, está prevista a inclusão de 200 pacientes.