Een op school gebaseerde interventie om stigma te verminderen en het gebruik van geestelijke gezondheidszorg te bevorderen

Doel.

Onderzoek heeft aangetoond dat stigma en discriminatie pijnlijk aanwezig zijn in het leven van mensen met psychische aandoeningen en hun families, waardoor kansen worden geblokkeerd, het gevoel van eigenwaarde wordt aangetast en mensen geen toegang krijgen tot nuttige behandelingen. Het voorgestelde project streeft naar een rigoureuze test, met follow-up op lange termijn , van een interventie in klaslokalen van de zesde klas die is ontworpen om 1) kennis, attitudes en overtuigingen over psychische aandoeningen te verbeteren, 2) gedrag ten opzichte van mensen met psychische aandoeningen te veranderen en 3) passende hulp bij het zoeken naar psychische problemen te vergemakkelijken. Deze studie evalueert de effectiviteit op korte en lange termijn, zowel individueel als in combinaties, van 1) het lesprogramma Eliminating the Stigma of Differences, 2) contact met een jongvolwassene met een psychische aandoening, en 3) het gebruik van aanvullend materiaal, inclusief posters en andere media die een anti-stigmaboodschap versterken.

Ontwerp

Het onderzoek omvat twee fasen. Fase I is een pre-post ontwerp om veranderingen in kennis, attitudes en gedragingen bij leerlingen van de zesde klas te beoordelen vanaf vóór de interventie tot 3 weken na afloop ervan. Fase II is een longitudinale beoordeling van fase I-deelnemers die bereid waren deel te nemen aan huisbezoekbeoordelingen op 6, 12, 18 en 24 maanden na de interventie.

De studie was opgezet als een volledig gekruist twee bij twee bij twee factorieel cluster gerandomiseerd gedragsveldexperiment. Zestien scholen met afzonderlijke postcodes uit een stedelijk schooldistrict in Texas werden gerangschikt op basis van de prestaties op de gestandaardiseerde beoordeling van wiskunde, Engels en natuurwetenschappen over de gehele staat. We hebben de acht beste scholen willekeurig toegewezen aan een van de acht cellen; de acht laagst gerangschikte scholen werden vervolgens in omgekeerde volgorde aan een cel toegewezen, zodat bijvoorbeeld de best en laagst gerangschikte scholen werden gekoppeld. Elke cel (twee scholen in elk) werd willekeurig toegewezen aan een studieconditie. Voor aanvang van de studie zijn twee scholen uitgevallen om niet-studiegerelateerde redenen. Om deze reden werd het onderzoek tijdens een tweede academisch jaar herhaald met een nieuwe groep leerlingen van de zesde klas in vijf van de oorspronkelijke scholen die waren gekozen omdat ze demografische kenmerken hadden die vergelijkbaar waren met de verdwenen scholen. Zo werden in totaal 19 klassen van het zesde leerjaar van 14 scholen bij het onderzoek betrokken.

Wervingsprocedures.

Op elke school had een lid van het onderzoeksteam een ​​ontmoeting met studenten om beide fasen van het onderzoek uit te leggen en studenten informatie te geven om mee naar huis te nemen voor hun voogden. De informatie omvatte een gedetailleerde beschrijving van het onderzoek, contactnummers van de hoofdonderzoekers en een verzoek om deelname van hun kinderen aan het onderzoek (beide fasen). Daarnaast waren er toestemmings-/instemmingsformulieren en een demografische vragenlijst voor voogden die wilden deelnemen om in te vullen. Er was ook een formulier bijgevoegd waarin de deelname van hun kind werd geweigerd. Er werd een aan uzelf geadresseerde gefrankeerde envelop verstrekt voor het terugsturen van ofwel de vragenlijst en de toestemmings-/instemmingsformulieren of het afwijzingsformulier. Jongeren werden niet in het onderzoek opgenomen zonder ondertekende toestemmings-/instemmingsformulieren.

Fase I pre- en post-test-instrumenten werden van februari tot mei en van september tot december 2012 zelf afgenomen tijdens lessen lichamelijke opvoeding op laptops. Elke klas ontving de toegewezen combinatie van interventies binnen een week na pretesten. Post-test instrumenten werden afgenomen binnen een week na de interventie alle leerlingen in de klas werden blootgesteld aan de toegewezen interventie(s); alleen de studenten die toestemming gaven, vulden de toetsinstrumenten in. In de longitudinale Fase II-component van de studie spraken leden van het onderzoeksteam af om de deelnemers thuis te ontmoeten, waar de deelnemers enquêtes op laptopcomputers invulden.

Interventies

Leerplan. Eliminating the Stigma of Differences is een leerplan van drie modules van drie uur dat door docenten wordt gegeven gedurende een periode van drie tot zes dagen. Module 1 van de interventie richt zich op de basis waarop we anderen als anders beoordelen; de definitie, oorzaken en gevolgen van stigmatisering, ook voor studenten zelf; manieren om stigma te beëindigen; een definitie en beschrijving van geestesziekte; oorzaken van psychische aandoeningen; behandeling voor geestesziekte; belemmeringen bij het zoeken naar hulp; hoe stigma van toepassing is op psychische aandoeningen; en het delen van persoonlijke ervaringen met mensen met een psychische aandoening. Modules 2 en 3 behandelen aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, angststoornissen, depressie, schizofrenie en bipolaire stoornis en bevatten beschrijvingen van de stoornissen, bespreking van oorzaken en behandelingen, en inhoud die empathie stimuleert. De trouw aan de inhoud van het curriculum, de kwaliteit van de levering en de mate van betrokkenheid van de leerlingen werden beoordeeld door twee onafhankelijke waarnemers in elk klaslokaal met een meting van 60 items op basis van twee bestaande instrumenten met goede psychometrische eigenschappen. Mogelijke scores variëren van 60 tot 240, waarbij scores van 148 tot 192 als "goed" worden beschouwd en scores van 193 tot 240 "high fidelity".

Contact. Twee jongvolwassenen met een voorgeschiedenis van psychische aandoeningen hielden elk een presentatie van tien minuten in de klas (20 minuten in totaal) waarin ze het begin en verloop van hun symptomen, ziekenhuisopnames en behandelingen, hun gevoelens over de ziekte, copingstrategieën en de impact van de ziekte beschreven over sociale relaties en functioneren op school, universiteit en werk. Op basis van eerder onderzoek waren de gesprekken opgezet om stereotypen van psychische aandoeningen enigszins te weerleggen.

Geprinte materialen. Leraren hingen posters twee weken lang prominent in de klas en voorzagen leerlingen van bladwijzers. De materialen waren gericht op de persoonlijke eigenschappen en capaciteiten van individuen, in tegenstelling tot taal die een persoon bestempelt als 'geestesziek'.

Monsters

Fase I-monster. In totaal stemden 751 studenten (60% van de uitgenodigden) ermee in om deel te nemen aan fase I. Op basis van berekeningen die werden uitgevoerd voordat het onderzoek werd uitgevoerd, werd de minimale steekproefomvang voor het uitvoeren van analyses geacht 242 te zijn, met alfa = 0,05, vermogen = .95, en een gemiddelde effectgrootte. De bereikte fase I-steekproefomvang van 721 is daarom meer dan voldoende voor analyse.

Fase II-monster. Van de 751 die instemden met fase I, stemden 479 (64%) ermee in om deel te nemen aan fase II. en uiteindelijk werden 416 (87%) van degenen die ermee instemden minstens één keer geïnterviewd tijdens de follow-up. Van de 416 die deelnamen aan een follow-up, nam 99% (N=412) deel aan het 6 maanden durende interview, 89% (370) na 12 maanden, 81% (338) na 18 maanden en 75% (312) na 24 maanden. maanden. Op basis van pre-studieberekeningen is de minimale steekproefomvang om de analyse uit te voeren 273, met alfa = 0,05, power = 0,95, en een matige effectgrootte.

Uitkomstmaatregelen

Beschreven in hoofdstuk 9

Covariaten.

Een zelfgerapporteerde checklist voor psychische symptomen op basis van screeningvragen van het National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children, versie IV, werd toegediend aan jongeren vóór de interventie, 3 weken na de interventie en na 18 en 24 maanden follow-up. Dit compacte symptoomscherm werd gebruikt om de behoefte aan geestelijke gezondheid in kaart te brengen, zodat we konden beoordelen of interventies leidden tot het zoeken naar hulp bij jongeren met een hoge behoefte.

Andere beoordeelde covariaten omvatten sociodemografische variabelen, een 7-puntsschaal die de nabijheid van contact met een persoon met een psychische aandoening beoordeelt en een betrouwbare 6-itemmaat voor sociale wenselijkheid voor kinderen.

Statistische analyse.

Fase I Kortetermijneffecten. We gebruiken analyse van covariantie om de effecten van elke interventie op de kennis/attitudes en sociale afstandsuitkomsten te testen. We hebben de pretestwaarden van de overeenkomstige uitkomstmaten in de hoofdanalyses opgenomen om te controleren voor groepsverschillen vóór de interventie waar randomisatie geen rekening mee heeft gehouden. We voeren ook analyses uit, inclusief eventuele persoonlijke kenmerken die bij baseline anders kunnen zijn geweest, om te bepalen of het toevoegen van deze aanvullende controles de conclusies verandert.

Fase II longitudinale effecten. Het clustergerandomiseerde longitudinale ontwerp omvat 1) clustering van jongeren in klaslokalen en 2) beoordelingen bij meerdere follow-ups binnen jongeren. Om de mate van clustering op elk niveau te beoordelen, zullen we intra-klasse correlatiecoëfficiënten berekenen voor elk van de afhankelijke variabelen. We zullen Generalized Estimating Equations (GEE's) gebruiken om rekening te houden met het nesten van gebeurtenissen binnen individuen. We onderzoeken of er significante verschillen zijn op pre-interventiekenmerken in de 8 cellen van onze interventie, zodat eventuele verschillen kunnen worden verklaard door deze variabelen in onze analyse te controleren. We beginnen de analyse door een volledig verzadigd model te testen dat interactie tussen de interventies in ons volledig gekruiste ontwerp mogelijk maakt. We testen verder of interventie-effecten in de loop van de tijd aanhouden door de interactie tussen interventies en tijdsperioden te onderzoeken. Ten slotte onderzoeken we of de interventies meer of minder effectief lijken te zijn voor groepen individuen zoals gedefinieerd door geslacht, leeftijd, ras/etniciteit en het opleidingsniveau van de verzorger van het kind.

Ontbrekende gegevens. Om ontbrekende gegevens aan te pakken, wordt meervoudige imputatie door kettingvergelijkingen in Stata 15.1 gebruikt om ontbrekende waarden toe te rekenen. We zullen vijfentwintig datasets imputeren, regressieanalyses uitvoeren op deze vijfentwintig imputaties en ze vervolgens opnieuw combineren met behulp van de regels van Rubin. Analyses zullen resultaten presenteren die alle ontbrekende waarden toerekenen, behalve wanneer de ontbrekende waarde de afhankelijke variabele is. Gevoeligheidsanalyses omvatten 1) analyses zonder imputatie (volledige casusanalyse) en 2) analyses met imputatie van alle variabelen inclusief afhankelijke variabelen. De impact van ontbrekende gegevens op onderzoeksconclusies wordt beoordeeld in deze gevoeligheidsanalyses door te bepalen of conclusies variëren volgens deze verschillende specificaties.

Sterke punten en beperkingen.

Naast het aanpakken van een kritiek belangrijk probleem voor mensen met psychische aandoeningen, omvatten de sterke punten van deze studie: 1) de multi-component interventie die niet één maar drie verschillende kansen op succes biedt; 2) de ontwikkeling van de interventie binnen de ecologie van de schoolomgeving die zowel bijdraagt ​​aan de aanvaardbaarheid ervan in die context als aan de waarschijnlijkheid van brede verspreiding ervan in soortgelijke contexten; 3) de uitvoering van de interventie tijdens de belangrijke ontwikkelingsperiode van de vroege adolescentie; 4) de beoordeling van niet alleen kennis en attitudes, maar ook hulpzoekend gedrag; 5) de relatief lange follow-upperiode van twee jaar, 6) de opname van metingen van de geestelijke gezondheid van jongeren, en 7) een etnisch en sociaaleconomisch diverse steekproef.

Zoals bij elk experimenteel onderzoek, kan rekruteringsbias problematisch zijn. Dit is belangrijk omdat niet-deelnemende studenten of hun families bijzonder negatieve opvattingen kunnen hebben over geestesziekte, wat mogelijk de generaliseerbaarheid van onze bevindingen beperkt. Onze studie is beperkt in het gebruik van zelfrapportagegegevens voor zowel attitudes als hulpzoekend gedrag. Onze opname van een maatstaf voor sociale wenselijkheid en ons vermogen om te controleren voor pre-interventiewaarden van afhankelijke variabelen (waaronder elke neiging tot vooringenomen rapportage) vermindert enigszins onze zorgen over rapportagebias. Loss to follow-up, een veelvoorkomend probleem bij longitudinale studies, is een andere beperking. Om te peilen hoe groot het probleem is, zullen we beoordelen of differentiële uitval optreedt door toegewezen interventie en andere gemeten variabelen. Verder zullen we sensitiviteitsanalyses gebruiken om en ontbrekende waarden voor afhankelijke variabelen toe te rekenen, zodat alle personen die ten minste één golf hebben voltooid, in de analyse worden opgenomen. Ondanks het matchen van scholen op testscores, kan onze clusterrandomisatie van klaslokalen resulteren in pre-interventieverschillen tussen groepen op enkele van de basiskenmerken die we hebben gemeten. Als gevolg hiervan corrigeren we voor covariaten en pre-interventiemetingen van afhankelijke variabelen.