Una intervención escolar para reducir el estigma y promover el uso de servicios de salud mental

Objetivo.

La investigación ha documentado que el estigma y la discriminación están dolorosamente presentes en la vida de las personas con enfermedades mentales y sus familias, bloqueando oportunidades, comprometiendo la autoestima y evitando que las personas accedan a tratamientos útiles. El proyecto propuesto busca una prueba rigurosa, con un seguimiento a largo plazo. , de una intervención en aulas de sexto grado que está diseñada para 1) mejorar el conocimiento, las actitudes y las creencias sobre las enfermedades mentales, 2) cambiar los comportamientos hacia las personas con enfermedades mentales y 3) facilitar la búsqueda de ayuda adecuada para los problemas de salud mental. Este estudio evalúa la efectividad a corto y largo plazo, tanto individualmente como en combinación, de 1) el plan de estudios Eliminando el estigma de las diferencias, 2) el contacto con un adulto joven con una enfermedad mental y 3) el uso de materiales complementarios, incluyendo carteles y otros medios que refuerzan un mensaje contra el estigma.

Diseño

El estudio consta de dos fases. La Fase I es un diseño pre-post para evaluar cambios en conocimientos, actitudes y comportamientos en estudiantes de sexto grado desde antes de la intervención hasta 3 semanas después de su conclusión. La Fase II es una evaluación longitudinal de los participantes de la Fase I que estaban dispuestos a participar en las evaluaciones de visitas domiciliarias a los 6, 12, 18 y 24 meses después de la intervención.

El estudio se diseñó como un experimento de campo conductual aleatorio de conglomerados factoriales completamente cruzado dos por dos por dos. Dieciséis escuelas con códigos postales separados de un distrito escolar urbano en Texas se clasificaron de acuerdo con el desempeño en la evaluación estandarizada estatal de matemáticas, inglés y ciencias. Asignamos al azar las ocho mejores escuelas a una de las ocho celdas; las ocho escuelas con la clasificación más baja se asignaron a una celda en orden inverso, de modo que, por ejemplo, las escuelas con la clasificación más alta y la clasificación más baja se emparejaron. Cada celda (dos escuelas en cada una) se asignó aleatoriamente a una condición de estudio. Antes de que comenzara el estudio, dos escuelas se retiraron por razones no relacionadas con el estudio. Por esta razón, el estudio se repitió durante un segundo año académico con un nuevo grupo de estudiantes de sexto grado en cinco de las escuelas originales elegidas porque tenían características demográficas similares a las escuelas perdidas. Por lo tanto, se incluyeron en el estudio un total de 19 clases de sexto grado de 14 escuelas.

Procedimientos de Reclutamiento.

En cada escuela, un miembro del equipo de investigación se reunió con los estudiantes para explicarles ambas fases del estudio y brindarles información a los estudiantes para que se la llevaran a sus tutores. La información incluía una descripción detallada del estudio, números de contacto del Investigador Principal y una solicitud para la participación de sus hijos en el estudio (ambas fases). Además, se incluyeron formularios de consentimiento/asentimiento y un cuestionario demográfico para que lo completaran los tutores que deseaban participar. También se incluyó un formulario para rechazar la participación de sus hijos. Se proporcionó un sobre con estampilla y su dirección para devolver el cuestionario y los formularios de consentimiento/asentimiento o el formulario de declinación. Los jóvenes no se incluyeron en el estudio sin formularios de consentimiento/asentimiento firmados.

Los instrumentos de la prueba previa y posterior de la Fase I se autoadministraron en clases de educación física en computadoras portátiles de febrero a mayo y de septiembre a diciembre de 2012. Cada clase recibió su combinación asignada de intervenciones dentro de una semana de la prueba previa. Los instrumentos posteriores a la prueba se administraron dentro de una semana después de la intervención, todos los estudiantes en el salón de clases fueron expuestos a la(s) intervención(es) asignada(s); solo los estudiantes que dieron su consentimiento completaron los instrumentos de evaluación. En el componente longitudinal de la Fase II del estudio, los miembros del equipo de investigación acordaron reunirse con los participantes en sus hogares donde los participantes completaron encuestas en computadoras portátiles.

Intervenciones

Plan de estudios. Eliminando el estigma de las diferencias es un plan de estudios de tres módulos y tres horas impartido por maestros durante un período de tres a seis días. El módulo 1 de la intervención aborda las bases sobre las que juzgamos a los demás como diferentes; la definición, las causas y las consecuencias del estigma, incluso para los propios estudiantes; formas de acabar con el estigma; una definición y descripción de enfermedad mental; causas de la enfermedad mental; tratamiento de enfermedades mentales; barreras para la búsqueda de ayuda; cómo se aplica el estigma a las enfermedades mentales; y compartir experiencias personales con personas que tienen enfermedades mentales. Los módulos 2 y 3 abordan el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos de ansiedad, la depresión, la esquizofrenia y el trastorno bipolar e incluyen descripciones de los trastornos, discusión de las causas y tratamientos, y contenido que estimula la empatía. La fidelidad al contenido del currículo, la calidad de la entrega y el nivel de participación de los estudiantes fueron evaluados por dos observadores independientes en cada aula con una medida de 60 ítems basada en dos herramientas existentes con buenas propiedades psicométricas. Los puntajes posibles van de 60 a 240, con puntajes de 148 a 192 considerados "buenos" y puntajes de 193 a 240 "alta fidelidad".

Contacto. Dos adultos jóvenes con antecedentes de enfermedad mental hicieron cada uno una presentación de diez minutos en clase (20 minutos en total) describiendo el inicio y el curso de sus síntomas, hospitalizaciones y tratamientos, sus sentimientos sobre la enfermedad, estrategias de afrontamiento e impacto de la enfermedad sobre las relaciones sociales y el funcionamiento en la escuela, la universidad y el trabajo. Con base en investigaciones previas, las charlas se construyeron para desmentir moderadamente los estereotipos de las enfermedades mentales.

Materiales impresos. Los maestros exhibieron afiches de manera prominente en el salón de clases durante dos semanas y proporcionaron marcadores de libros a los estudiantes. Los materiales se centraron en los rasgos y habilidades personales de los individuos en lugar del lenguaje que etiqueta a una persona como "enferma mental".

Muestras

Muestra Fase I. Un total de 751 estudiantes (60% de los invitados) aceptaron participar en la Fase I. Con base en los cálculos realizados antes de implementar el estudio, se consideró que el tamaño de muestra mínimo para realizar el análisis era de 242, con alfa = .05, poder = .95, y un tamaño del efecto moderado. El tamaño de muestra de Fase I logrado de 721 es, por lo tanto, más que adecuado para el análisis.

Muestra Fase II. De los 751 que consintieron en la Fase I, 479 (64%) aceptaron participar en la Fase II. y eventualmente 416 (87%) de los que dieron su consentimiento fueron entrevistados al menos una vez durante el seguimiento. De los 416 que participaron en algún seguimiento, el 99 % (N=412) participó en la entrevista a los 6 meses, el 89 % (370) a los 12 meses, el 81 % (338) a los 18 meses y el 75 % (312) a los 24 meses. meses. Según los cálculos previos al estudio, el tamaño de muestra mínimo para realizar el análisis es 273, con alfa = 0,05, potencia = 0,95, y un tamaño del efecto moderado.

Medidas de resultado

Descrito en la Sección 9

Covariables.

Se administró a los jóvenes una lista de verificación de síntomas de salud mental autoinformada basada en preguntas de detección del Programa de Entrevistas de Diagnóstico para Niños del Instituto Nacional de Salud Mental, Versión IV, antes de la intervención, 3 semanas después de la intervención y a los 18 y 24 meses de seguimiento. Esta pantalla compacta de síntomas se usó para identificar la necesidad de salud mental para que pudiéramos evaluar si las intervenciones condujeron a la búsqueda de ayuda entre los jóvenes con gran necesidad.

Otras covariables evaluadas incluyeron variables sociodemográficas, una escala de 7 puntos que evalúa la cercanía del contacto con una persona con enfermedad mental y una medida confiable de 6 ítems del sesgo de deseabilidad social para los niños.

Análisis estadístico.

Efectos a Corto Plazo de la Fase I. Usamos análisis de covarianza para probar los efectos de cada intervención en los resultados de conocimiento/actitudes y distancia social. Se incluyeron los valores previos a la prueba de las medidas de resultado correspondientes en los análisis principales para controlar cualquier diferencia entre los grupos antes de la intervención que la aleatorización no haya tenido en cuenta. También realizamos análisis que incluyen cualquier característica personal que pueda haber diferido en la línea de base para determinar si agregar estos controles adicionales altera las conclusiones.

Efectos longitudinales de la fase II. El diseño longitudinal aleatorio por conglomerados involucra 1) agrupamiento de jóvenes dentro de las aulas y 2) evaluaciones en múltiples seguimientos dentro de los jóvenes. Para evaluar el alcance de la agrupación en cada nivel, calcularemos los coeficientes de correlación intraclase para cada una de las variables dependientes. Usaremos ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) para dar cuenta de la anidación de ocasiones dentro de los individuos. Examinamos si existen diferencias significativas según las características previas a la intervención en las 8 celdas de nuestra intervención para que cualquier diferencia pueda explicarse mediante el control de estas variables en nuestro análisis. Comenzamos el análisis probando un modelo completamente saturado que permite la interacción entre las intervenciones en nuestro diseño completamente cruzado. Además, probamos si los efectos de la intervención persisten a lo largo del tiempo al examinar la interacción entre las intervenciones y los períodos de tiempo. Finalmente, exploramos si las intervenciones parecen ser más o menos efectivas para grupos de individuos definidos por género, edad, raza/etnicidad y nivel educativo del cuidador del niño.

Datos perdidos. Para abordar los datos faltantes, se utiliza la imputación múltiple por ecuaciones encadenadas en Stata 15.1 para imputar los valores faltantes. Imputaremos veinticinco conjuntos de datos, realizaremos análisis de regresión sobre estas veinticinco imputaciones y luego las recombinaremos utilizando las reglas de Rubin. Los análisis presentarán resultados que imputan todos los valores faltantes excepto cuando el valor faltante es la variable dependiente. Los análisis de sensibilidad incluyen 1) análisis sin imputación (análisis de caso completo) y 2) análisis con imputación de todas las variables, incluidas las variables dependientes. El impacto de los datos faltantes en las conclusiones del estudio se evalúa en estos análisis de sensibilidad determinando si las conclusiones varían según estas diferentes especificaciones.

Fortalezas y limitaciones.

Más allá de abordar un problema de importancia crítica para las personas con enfermedades mentales, las fortalezas de este estudio incluyen: 1) la intervención de múltiples componentes que permite no una, sino tres posibilidades diferentes de éxito; 2) el desarrollo de la intervención dentro de la ecología del entorno escolar que ayude a asegurar su aceptabilidad en ese contexto y la probabilidad de su amplia difusión en otros contextos como este; 3) la implementación de la intervención durante el importante período de desarrollo de la adolescencia temprana; 4) la evaluación no solo de conocimientos y actitudes, sino también de conductas de búsqueda de ayuda; 5) el período de seguimiento relativamente largo de dos años, 6) la inclusión de medidas de salud mental de los jóvenes, y 7) una muestra étnica y socioeconómicamente diversa.

Como con cualquier estudio experimental, el sesgo de reclutamiento puede ser problemático. Esto es importante porque los estudiantes que no participan o sus familias pueden tener opiniones particularmente negativas sobre las enfermedades mentales, lo que posiblemente limita la generalización de nuestros hallazgos. Nuestro estudio está limitado en el uso de datos de autoinforme tanto para las actitudes como para los comportamientos de búsqueda de ayuda. Nuestra inclusión de una medida de sesgo de deseabilidad social y nuestra capacidad para controlar los valores previos a la intervención de las variables dependientes (lo que incluiría cualquier tendencia hacia informes sesgados) mitiga de alguna manera nuestras preocupaciones sobre el sesgo de informes. La pérdida durante el seguimiento, un problema común para los estudios longitudinales, es otra limitación. Para medir qué tan grande es un problema, evaluaremos si se produce un abandono diferencial según la intervención asignada y otras variables medidas. Además, utilizaremos análisis de sensibilidad para imputar y valores faltantes para las variables dependientes, de modo que todos los individuos que completaron al menos una ola se incluyan en el análisis. A pesar de emparejar las escuelas en los puntajes de las pruebas, nuestra aleatorización por grupos de las aulas podría dar como resultado diferencias entre los grupos antes de la intervención en algunas de las características de referencia que medimos. Como resultado, ajustamos las covariables y las medidas previas a la intervención de las variables dependientes.