Un intervento scolastico per ridurre lo stigma e promuovere l'uso dei servizi di salute mentale

Scopo.

La ricerca ha documentato che lo stigma e la discriminazione sono dolorosamente presenti nella vita delle persone con malattie mentali e delle loro famiglie, bloccando le opportunità, compromettendo l'autostima e impedendo alle persone di accedere a cure utili Il progetto proposto mira a un test rigoroso, con un follow-up a lungo termine , di un intervento nelle classi di prima media progettato per 1) migliorare la conoscenza, gli atteggiamenti e le convinzioni sulle malattie mentali, 2) cambiare i comportamenti nei confronti delle persone con malattie mentali e 3) facilitare la ricerca di un aiuto appropriato per problemi di salute mentale. Questo studio valuta l'efficacia a breve e lungo termine, sia individualmente che in combinazione, di 1) il curriculum Eliminating the Stigma of Differences, 2) il contatto con un giovane adulto con una malattia mentale e 3) l'uso di materiali supplementari, inclusi poster e altri media che rafforzano un messaggio anti-stigma.

Progetto

Lo studio prevede due fasi. La fase I è un progetto pre-post per valutare i cambiamenti nelle conoscenze, negli atteggiamenti e nei comportamenti negli studenti di prima media da prima dell'intervento a 3 settimane dopo la sua conclusione. La fase II è una valutazione longitudinale dei partecipanti alla fase I che erano disposti a partecipare alle valutazioni delle visite domiciliari a 6, 12, 18 e 24 mesi dopo l'intervento.

Lo studio è stato progettato come un esperimento sul campo comportamentale randomizzato a cluster fattoriali completamente attraversato due a due a due. Sedici scuole con codici postali separati di un distretto scolastico urbano del Texas sono state classificate in base alle prestazioni sulla valutazione standardizzata in tutto lo stato di matematica, inglese e scienze. Abbiamo assegnato in modo casuale le prime otto scuole a una delle otto celle; le otto scuole in fondo alla classifica sono state quindi assegnate a una cella nell'ordine inverso in modo che, ad esempio, le scuole in cima e in fondo alla classifica fossero accoppiate. Ogni cella (due scuole in ciascuna) è stata assegnata in modo casuale a una condizione di studio. Prima dell'inizio dello studio, due scuole hanno abbandonato per motivi non legati allo studio. Per questo motivo lo studio è stato ripetuto durante un secondo anno accademico con un nuovo gruppo di studenti di prima media in cinque delle scuole originarie scelte perché avevano caratteristiche demografiche simili alle scuole perdute. Così sono state incluse nello studio un totale di 19 classi di prima media di 14 scuole.

Procedure di reclutamento.

In ogni scuola un membro del gruppo di ricerca ha incontrato gli studenti per spiegare entrambe le fasi dello studio e fornire agli studenti informazioni da portare a casa ai loro tutori. Le informazioni includevano una descrizione dettagliata dello studio, i numeri di contatto del ricercatore principale e una richiesta di partecipazione dei loro figli allo studio (entrambe le fasi). Inoltre, sono stati inclusi moduli di consenso/assenso e un questionario demografico da compilare per i tutori che desideravano partecipare. È stato incluso anche un modulo per rifiutare la partecipazione del figlio. È stata fornita una busta affrancata preindirizzata per la restituzione del questionario e dei moduli di consenso/assenso o del modulo di rifiuto. I giovani non sono stati inclusi nello studio senza moduli di consenso/assenso firmati.

Gli strumenti di fase I pre e post test sono stati autosomministrati nelle lezioni di educazione fisica su computer portatili da febbraio a maggio e da settembre a dicembre 2012. Ogni classe ha ricevuto la combinazione di interventi assegnata entro una settimana dal pre-test. Gli strumenti post-test sono stati somministrati entro una settimana dall'intervento tutti gli studenti in classe sono stati esposti all'intervento/i assegnato/i; hanno completato gli strumenti di valutazione solo gli studenti che hanno fornito il consenso. Nella componente longitudinale della Fase II dello studio, i membri del gruppo di ricerca si sono organizzati per incontrare i partecipanti nelle loro case dove i partecipanti hanno completato i sondaggi sui computer portatili.

Interventi

Curriculum. Eliminating the Stigma of Differences è un curriculum di tre moduli e tre ore consegnato dagli insegnanti per un periodo da tre a sei giorni. Il modulo 1 dell'intervento affronta le basi su cui giudichiamo gli altri come diversi; la definizione, le cause e le conseguenze dello stigma, anche per gli studenti stessi; modi per porre fine allo stigma; una definizione e descrizione della malattia mentale; cause di malattia mentale; cure per malattie mentali; barriere alla ricerca di aiuto; come lo stigma si applica alla malattia mentale; e condividere esperienze personali con persone che hanno malattie mentali. I moduli 2 e 3 affrontano il disturbo da deficit di attenzione e iperattività, i disturbi d'ansia, la depressione, la schizofrenia e il disturbo bipolare e includono descrizioni dei disturbi, discussione di cause e trattamenti e contenuti che stimolano l'empatia. La fedeltà al contenuto del curriculum, la qualità dell'erogazione e il livello di coinvolgimento degli studenti sono stati valutati da due osservatori indipendenti in ciascuna classe con una misura di 60 item basata su due strumenti esistenti con buone proprietà psicometriche. I punteggi possibili vanno da 60 a 240, con punteggi da 148 a 192 considerati "buoni" e punteggi da 193 a 240 "alta fedeltà".

Contatto. Due giovani adulti con una storia di malattia mentale hanno fatto ciascuno una presentazione in classe di dieci minuti (20 minuti in totale) descrivendo l'insorgenza e il decorso dei loro sintomi, i ricoveri e le cure, i loro sentimenti riguardo alla malattia, le strategie di coping e l'impatto della malattia sulle relazioni sociali e sul funzionamento a scuola, all'università e al lavoro. Sulla base di ricerche precedenti, i colloqui sono stati costruiti per smentire moderatamente gli stereotipi sulla malattia mentale.

Materiali stampati. Gli insegnanti hanno esposto in modo visibile i poster in classe per due settimane e hanno fornito agli studenti segnalibri. I materiali si sono concentrati sui tratti e sulle abilità personali degli individui in contrapposizione al linguaggio che etichetta una persona come "malata di mente".

Campioni

Campione di fase I. Un totale di 751 studenti (il 60% degli invitati) ha accettato di partecipare alla Fase I. Sulla base dei calcoli condotti prima dell'implementazione dello studio, la dimensione minima del campione per condurre l'analisi è stata considerata pari a 242, con alfa = 0,05, potenza = .95, e una dimensione dell'effetto moderata. La dimensione del campione di Fase I raggiunta di 721 è quindi più che adeguata per l'analisi.

Campione di fase II. Dei 751 consenzienti nella Fase I, 479 (64%) hanno accettato di partecipare alla Fase II. e alla fine 416 (87%) di coloro che hanno acconsentito sono stati intervistati almeno una volta durante il follow-up. Dei 416 che hanno partecipato a qualsiasi follow-up, il 99% (N=412) ha partecipato all'intervista a 6 mesi, l'89% (370) a 12 mesi, l'81% (338) a 18 mesi e il 75% (312) a 24 mesi. Sulla base dei calcoli precedenti allo studio, la dimensione minima del campione per condurre l'analisi è 273, con alfa = 0,05, potenza = 0,95, e una dimensione dell'effetto moderata.

Misure di risultato

Descritto nella sezione 9

Covariate.

Una lista di controllo dei sintomi di salute mentale auto-riportati basata su domande di screening dal programma di interviste diagnostiche per bambini del National Institute of Mental Health, versione IV, è stata somministrata ai giovani prima dell'intervento, 3 settimane dopo l'intervento e a 18 e 24 mesi di follow-up. Questa schermata compatta dei sintomi è stata utilizzata per identificare il bisogno di salute mentale in modo da poter valutare se gli interventi hanno portato alla ricerca di aiuto tra i giovani con un elevato bisogno.

Altre covariate valutate includevano variabili sociodemografiche, una scala a 7 punti che valutava la vicinanza del contatto con una persona con malattia mentale e una misura affidabile a 6 elementi del bias di desiderabilità sociale per i bambini.

Analisi statistica.

Effetti a breve termine della fase I. Utilizziamo l'analisi della covarianza per testare gli effetti di ciascun intervento sulle conoscenze/atteggiamenti e sui risultati della distanza sociale. Abbiamo incluso i valori pretest delle misure di esito corrispondenti nelle analisi principali per controllare eventuali differenze di gruppo pre-intervento che la randomizzazione msy non ha tenuto conto. Conduciamo anche analisi che includono eventuali caratteristiche personali che potrebbero essere diverse al basale per determinare se l'aggiunta di questi controlli aggiuntivi altera le conclusioni.

Effetti longitudinali di fase II. Il disegno longitudinale randomizzato a grappolo prevede 1) raggruppamento di giovani all'interno delle classi e 2) valutazioni a più follow-up all'interno dei giovani. Per valutare l'estensione del raggruppamento a ciascun livello calcoleremo i coefficienti di correlazione intra-classe per ciascuna delle variabili dipendenti. Useremo le Equazioni di stima generalizzate (GEE) per spiegare l'annidamento delle occasioni all'interno degli individui. Esaminiamo se ci sono differenze significative nelle caratteristiche pre-intervento nelle 8 celle del nostro intervento in modo che eventuali differenze possano essere spiegate controllando queste variabili nella nostra analisi. Iniziamo l'analisi testando un modello completamente saturo che consente l'interazione tra gli interventi nel nostro progetto completamente incrociato. Verifichiamo ulteriormente se gli effetti dell'intervento persistono nel tempo esaminando l'interazione tra interventi e periodi di tempo. Infine, esploriamo se gli interventi sembrano essere più o meno efficaci per gruppi di individui definiti da genere, età, razza/etnia e livello di istruzione del caregiver del bambino.

Dati mancanti. Per risolvere i dati mancanti, viene utilizzata l'attribuzione multipla mediante equazioni concatenate in Stata 15.1 per imputare i valori mancanti. Imputeremo venticinque set di dati, condurremo analisi di regressione su queste venticinque imputazioni e poi le ricombineremo usando le regole di Rubin. Le analisi presenteranno risultati che attribuiscono tutti i valori mancanti tranne quando il valore mancante è la variabile dipendente. Le analisi di sensibilità includono 1) analisi senza imputazione (analisi completa del caso) e 2) analisi con imputazione di tutte le variabili comprese le variabili dipendenti. L'impatto dei dati mancanti sulle conclusioni dello studio viene valutato in queste analisi di sensibilità determinando se le conclusioni variano in base a queste diverse specifiche.

Punti di forza e limiti.

Oltre ad affrontare un problema di fondamentale importanza per le persone con malattie mentali, i punti di forza di questo studio includono: 1) l'intervento multicomponente che consente non una ma tre diverse possibilità di successo; 2) lo sviluppo dell'intervento all'interno dell'ecologia dell'ambiente scolastico che contribuisce sia ad assicurarne l'accettabilità in quel contesto sia la probabilità di una sua ampia diffusione in altri contesti analoghi; 3) l'attuazione dell'intervento durante l'importante periodo evolutivo della prima adolescenza; 4) la valutazione non solo delle conoscenze e degli atteggiamenti, ma anche dell'aiuto alla ricerca dei comportamenti; 5) il periodo di follow-up relativamente lungo di due anni, 6) l'inclusione di misure della salute mentale dei giovani e 7) un campione etnicamente e socioeconomicamente diversificato.

Come con qualsiasi studio sperimentale, il bias di reclutamento può essere problematico. Questo è importante perché gli studenti non partecipanti o le loro famiglie possono avere opinioni particolarmente negative sulla malattia mentale, limitando forse la generalizzabilità delle nostre scoperte. Il nostro studio è limitato nell'uso dei dati di autovalutazione sia per gli atteggiamenti che per i comportamenti di ricerca di aiuto. La nostra inclusione di una misura del bias di desiderabilità sociale e la nostra capacità di controllare i valori pre-intervento delle variabili dipendenti (che includerebbero qualsiasi tendenza verso segnalazioni distorte) mitiga in qualche modo le nostre preoccupazioni sul bias di segnalazione. La perdita al follow-up, un problema comune per gli studi longitudinali, è un'altra limitazione. Per valutare quanto sia grande il problema, valuteremo se l'abbandono differenziale si verifica in base all'intervento assegnato e ad altre variabili misurate. Inoltre utilizzeremo le analisi di sensibilità per imputare i valori mancanti per le variabili dipendenti in modo che tutti gli individui che hanno completato almeno un'onda siano inclusi nell'analisi. Nonostante le scuole corrispondenti sui punteggi dei test, la nostra randomizzazione a grappolo delle aule potrebbe comportare differenze pre-intervento tra i gruppi su alcune delle caratteristiche di base che abbiamo misurato. Di conseguenza, aggiustiamo le covariate e le misure pre-intervento delle variabili dipendenti.