En skolbaserad intervention för att minska stigma och främja användningen av tjänster för mental hälsa

Syfte.

Forskning har dokumenterat att stigma och diskriminering är smärtsamt närvarande i livet för människor med psykiska sjukdomar och deras familjer, vilket blockerar möjligheter, kompromissar med självkänsla och hindrar människor från att få tillgång till hjälpsamma behandlingar. Det föreslagna projektet eftersträvar ett rigoröst test, med långtidsuppföljning , av en intervention i klassrum sjätte klass som är utformad för att 1) ​​förbättra kunskaper, attityder och föreställningar om psykiska sjukdomar, 2) förändra beteenden gentemot personer med psykiska sjukdomar och 3) underlätta lämplig hjälp att söka för psykiska problem. Den här studien utvärderar effektiviteten på kort och lång sikt, både individuellt och i kombination, av 1) kursplanen Eliminering av skillnader, 2) kontakt med en ung vuxen med psykisk sjukdom och 3) användning av kompletterande material, inklusive affischer och andra medier som förstärker ett antistigmabudskap.

Design

Studien omfattar två faser. Fas I är en pre-post design för att bedöma förändringar i kunskap, attityder och beteenden hos elever i sjätte klass från före interventionen till 3 veckor efter dess avslutande. Fas II är en longitudinell bedömning av fas I-deltagare som var villiga att delta i hembesöksbedömningar 6, 12, 18 och 24 månader efter intervention.

Studien utformades som ett helt korsat två och två av två faktoriellt kluster randomiserat beteendefältsexperiment. Sexton skolor med separata postnummer från ett urbant skoldistrikt i Texas rangordnades enligt prestationer på den statliga standardiserade bedömningen av matematik, engelska och naturvetenskap. Vi tilldelade slumpmässigt de åtta bästa skolorna till en av åtta celler; de bottenrankade åtta skolorna tilldelades sedan en cell i omvänd ordning så att till exempel de högst- och bottenrankade skolorna parades ihop. Varje cell (två skolor i varje) tilldelades slumpmässigt till ett studietillstånd. Innan studien påbörjades hoppade två skolor av av icke studierelaterade skäl. Av denna anledning upprepades studien under ett andra läsår med en ny uppsättning sjätteklassstudenter i fem av de ursprungliga skolorna som valdes ut eftersom de hade demografiska egenskaper som liknade de förlorade skolorna. Således ingick totalt 19 sjätteklasser från 14 skolor i studien.

Rekryteringsrutiner.

På varje skola träffade en medlem av forskargruppen eleverna för att förklara studiens båda faser och ge eleverna information att ta med sig hem till sina vårdnadshavare. Informationen inkluderade en detaljerad beskrivning av studien, kontaktnummer till huvudutredarna och en begäran om deras barns deltagande i studien (båda faserna). Dessutom inkluderades samtyckes-/samtyckesformulär och ett demografiskt frågeformulär för vårdnadshavare som ville delta att fylla i. En blankett som avböjde deras barns deltagande ingick också. Ett självadresserat frimärkt kuvert tillhandahölls för retur av antingen frågeformuläret och samtyckes-/samtyckesformuläret eller avvisningsformuläret. Ungdomar inkluderades inte i studien utan undertecknade samtyckes-/samtyckesformulär.

Fas I för- och eftertest-instrument administrerades själv i idrottslektioner på bärbara datorer från februari till maj och september till december 2012. Varje klass fick sin tilldelade kombination av interventioner inom en vecka efter förtestning. Instrument efter testet administrerades inom en vecka efter interventionen, alla elever i klassrummet exponerades för de tilldelade interventionerna; endast de elever som lämnat samtycke genomförde bedömningsinstrumenten. I den longitudinella fas II-komponenten av studien arrangerade medlemmar av forskargruppen att träffa deltagare i sina hem där deltagarna genomförde enkäter på bärbara datorer.

Interventioner

Läroplan. Eliminering av skillnadernas stigma är en tre-moduls, tre timmar lång läroplan som levereras av lärare under en period på tre till sex dagar. Modul 1 i interventionen tar upp de grunder på vilka vi bedömer att andra är annorlunda; definitionen, orsakerna och konsekvenserna av stigmatisering, inklusive för eleverna själva; sätt att få slut på stigmatisering; en definition och beskrivning av psykisk ohälsa; orsaker till psykisk sjukdom; behandling för psykisk sjukdom; hinder för att hjälpa till att söka; hur stigmatisering gäller för psykisk ohälsa; och dela personliga erfarenheter med människor som har psykisk ohälsa. Modul 2 och 3 tar upp uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet, ångeststörningar, depression, schizofreni och bipolär sjukdom och innehåller beskrivningar av störningarna, diskussion om orsaker och behandlingar samt innehåll som stimulerar empati. Troligheten till läroplanens innehåll, kvaliteten på leveransen och nivån på elevernas engagemang bedömdes av två oberoende observatörer i varje klassrum med ett mått på 60 punkter baserat på två befintliga verktyg med goda psykometriska egenskaper. Möjliga poäng varierar från 60 till 240, med poäng på 148 till 192 som anses "bra" och poäng på 193 till 240 "high fidelity".

Kontakt. Två unga vuxna med en historia av psykisk ohälsa gjorde vardera en tio minuters presentation i klassen (totalt 20 minuter) som beskrev uppkomsten och förloppet av deras symtom, sjukhusinläggningar och behandlingar, deras känslor om sjukdomen, hanteringsstrategier och inverkan av sjukdomen om sociala relationer och funktion i skolan, högskolan och arbetet. Baserat på tidigare forskning konstruerades samtalen för att måttligt motbevisa stereotyper av psykisk ohälsa.

Tryckt material. Lärarna visade på framträdande plats affischer i klassrummet under två veckor och försåg eleverna med bokmärken. Materialet fokuserade på individers personliga egenskaper och förmågor i motsats till språk som stämplar en person som "psykiskt sjuk".

Prover

Fas I prov. Totalt 751 studenter (60 % av de inbjudna) gick med på att delta i Fas I. Baserat på beräkningar som gjordes innan studien genomfördes, ansågs den minsta urvalsstorleken för att genomföra analys vara 242, med alfa = 0,05, effekt = 0,95, och en måttlig effektstorlek. Den uppnådda fas I-provstorleken på 721 är därför mer än tillräcklig för analys.

Fas II prov. Av de 751 som samtyckte i fas I gick 479 (64%) med på att delta i fas II. och så småningom intervjuades 416 (87%) av de som samtyckte minst en gång under uppföljningen. Av de 416 som deltog i någon uppföljning deltog 99 % (N=412) i 6-månadersintervjun, 89 % (370) vid 12 månader, 81 % (338) vid 18 månader och 75 % (312) vid 24 månader. Baserat på förstudieberäkningar är den minsta provstorleken för att utföra analysen 273, med alfa = 0,05, effekt = 0,95, och en måttlig effektstorlek.

Utfallsmått

Beskrivs i avsnitt 9

Kovariater.

En självrapporterad checklista för psykiska symtom baserad på screeningfrågor från National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children, version IV, administrerades till ungdomar före intervention, 3 veckor efter intervention och vid 18 och 24 månaders uppföljning. Denna kompakta symtomskärm användes för att identifiera behov av psykisk hälsa så att vi kunde bedöma om insatser ledde till hjälpsökning bland ungdomar med stort behov.

Andra utvärderade kovariater inkluderade sociodemografiska variabler en 7-gradig skala som bedömer närheten till kontakt med en person med psykisk ohälsa och ett tillförlitligt 6-punktsmått på social önskvärdhetsbias för barn.

Statistisk analys.

Fas I kortsiktiga effekter. Vi använder analys av kovarians för att testa effekterna av varje intervention på kunskap/attityder och sociala distansresultat. Vi inkluderade förtestvärden för motsvarande utfallsmått i huvudanalyserna för att kontrollera för eventuella skillnader i grupp före intervention som randomisering msy inte har stått för. Vi genomför också analyser inklusive eventuella personliga egenskaper som kan ha skiljt sig vid baslinjen för att avgöra om tillägg av dessa ytterligare kontroller ändrar slutsatserna.

Fas II longitudinella effekter. Den randomiserade longitudinella klustrets design innebär 1) klustring av ungdomar i klassrum och 2) bedömningar vid flera uppföljningar inom ungdomar. För att bedöma omfattningen av klustring på varje nivå kommer vi att beräkna intraklasskorrelationskoefficienter för var och en av de beroende variablerna. Vi kommer att använda Generalized Estimating Equations (GEE) för att redogöra för kapsling av tillfällen inom individer. Vi undersöker om det finns signifikanta skillnader genom pre-interventionsegenskaper i de 8 cellerna i vår intervention så att eventuella skillnader kan förklaras genom att kontrollera dessa variabler i vår analys. Vi börjar analysen genom att testa en helt mättad modell som möjliggör interaktion mellan interventionerna i vår helt korsade design. Vi testar vidare om interventionseffekter kvarstår över tid genom att undersöka interaktion mellan interventioner och tidsperioder. Slutligen undersöker vi om interventionerna verkar vara mer eller mindre effektiva för grupper av individer som definieras av kön, ålder, ras/etnicitet och utbildningsnivån hos barnets vårdgivare.

Saknar data. För att åtgärda saknade data, används multipel imputering av kedjade ekvationer i Stata 15.1 för att imputera saknade värden. Vi kommer att imputera tjugofem datamängder, genomföra regressionsanalyser på dessa tjugofem imputationer och sedan rekombinera dem med hjälp av Rubins regler. Analyser kommer att presentera resultat som imputerar alla saknade värden utom när det saknade värdet är den beroende variabeln. Känslighetsanalyser inkluderar 1) analyser utan imputation (fullständig fallanalys) och 2) analyser med imputering av alla variabler inklusive beroende variabler. Effekten av saknade data på studieslutsatser bedöms i dessa känslighetsanalyser genom att fastställa om slutsatserna varierar enligt dessa olika specifikationer.

Styrkor och begränsningar.

Förutom att ta itu med ett kritiskt viktigt problem för människor med psykiska sjukdomar, inkluderar styrkorna i denna studie: 1) den multikomponentintervention som tillåter inte en utan tre olika chanser till framgång; 2) utvecklingen av interventionen inom skolmiljöns ekologi som både bidrar till att säkerställa dess acceptans i det sammanhanget och sannolikheten för dess breda spridning i andra liknande sammanhang; 3) genomförandet av interventionen under den viktiga utvecklingsperioden av tidig tonåren; 4) bedömning av inte bara kunskap och attityder utan hjälp att söka beteenden; 5) den relativt långa uppföljningsperioden på två år, 6) inkluderingen av mått på ungdomars psykiska hälsa och 7) ett etniskt och socioekonomiskt varierat urval.

Som med alla experimentella studier kan rekryteringsbias vara problematisk. Detta är viktigt eftersom icke-deltagande studenter eller deras familjer kan ha särskilt negativa åsikter om psykisk ohälsa, vilket möjligen begränsar generaliserbarheten av våra resultat. Vår studie är begränsad i sin användning av självrapporteringsdata för både attityder och hjälpsökande beteenden. Vår inkludering av ett mått på social önskvärdhetsbias och vår förmåga att kontrollera för före-interventionsvärden för beroende variabler (vilket skulle inkludera alla tendenser till partisk rapportering) mildrar något vår oro över rapporteringsbias. Förlust att följa upp, ett vanligt problem för longitudinella studier, är en annan begränsning. För att bedöma hur stort ett problem det är kommer vi att bedöma om differentiellt bortfall uppstår genom tilldelade interventioner och andra uppmätta variabler. Vidare kommer vi att använda känslighetsanalyser för att imputera och saknade värden för beroende variabler så att alla individer som genomfört minst en våg ingår i analysen. Trots att skolor matchar testresultaten, kan vår klusterrandomisering av klassrum resultera i skillnader mellan grupper före ingrepp på några av de baslinjeegenskaper vi mätte. Som ett resultat justerar vi för kovariater och före-interventionsmått för beroende variabler.