Eine schulbasierte Intervention zur Reduzierung von Stigmatisierung und zur Förderung der Inanspruchnahme psychiatrischer Dienste

Zweck.

Untersuchungen haben gezeigt, dass Stigmatisierung und Diskriminierung im Leben von Menschen mit psychischen Erkrankungen und ihren Familien schmerzlich präsent sind, Chancen blockieren, das Selbstwertgefühl beeinträchtigen und Menschen davon abhalten, Zugang zu hilfreichen Behandlungen zu erhalten. Das vorgeschlagene Projekt strebt einen strengen Test mit langfristiger Nachverfolgung an , einer Intervention in Klassenräumen der sechsten Klasse, die darauf abzielt, 1) das Wissen, die Einstellungen und Überzeugungen über psychische Erkrankungen zu verbessern, 2) das Verhalten gegenüber Menschen mit psychischen Erkrankungen zu ändern und 3) die Suche nach angemessener Hilfe bei psychischen Problemen zu erleichtern. Diese Studie bewertet die kurz- und langfristige Wirksamkeit, sowohl einzeln als auch in Kombination, von 1) dem Lehrplan „Beseitigung des Stigmas der Unterschiede“, 2) dem Kontakt mit einem jungen Erwachsenen mit einer psychischen Erkrankung und 3) der Verwendung von ergänzenden Materialien. Dazu gehören Plakate und andere Medien, die eine Anti-Stigma-Botschaft verstärken.

Design

Die Studie umfasst zwei Phasen. Phase I ist ein Pre-Post-Design zur Beurteilung von Wissens-, Einstellungs- und Verhaltensänderungen bei Sechstklässlern von vor der Intervention bis drei Wochen nach ihrem Abschluss. Phase II ist eine Längsschnittbewertung von Teilnehmern der Phase I, die bereit waren, 6, 12, 18 und 24 Monate nach der Intervention an Hausbesuchsbewertungen teilzunehmen.

Die Studie wurde als vollständig gekreuztes zwei mal zwei mal zwei faktorielles Cluster-randomisiertes Verhaltensfeldexperiment konzipiert. Sechzehn Schulen mit unterschiedlichen Postleitzahlen aus einem städtischen Schulbezirk in Texas wurden nach ihrer Leistung bei der landesweit standardisierten Bewertung von Mathematik, Englisch und Naturwissenschaften eingestuft. Wir haben die acht besten Schulen nach dem Zufallsprinzip einer von acht Zellen zugewiesen; Die acht Schulen mit dem niedrigsten Rang wurden dann in umgekehrter Reihenfolge einer Zelle zugewiesen, sodass beispielsweise die Schulen mit dem höchsten und dem niedrigsten Rang gepaart wurden. Jede Zelle (jeweils zwei Schulen) wurde zufällig einer Studienbedingung zugeordnet. Vor Beginn der Studie brachen zwei Schulen aus nicht studienbezogenen Gründen ab. Aus diesem Grund wurde die Studie in einem zweiten Schuljahr mit einer neuen Gruppe von Sechstklässlern in fünf der ursprünglich ausgewählten Schulen wiederholt, da diese über ähnliche demografische Merkmale wie die verlorenen Schulen verfügten. Insgesamt wurden somit 19 Sechstklässler aus 14 Schulen in die Studie einbezogen.

Einstellungsverfahren.

In jeder Schule traf sich ein Mitglied des Forschungsteams mit den Schülern, um beide Phasen der Studie zu erklären und den Schülern Informationen zu geben, die sie ihren Erziehungsberechtigten mit nach Hause nehmen konnten. Zu den Informationen gehörten eine detaillierte Beschreibung der Studie, Kontaktnummern der Hauptforscher und eine Anfrage zur Teilnahme ihrer Kinder an der Studie (beide Phasen). Darüber hinaus waren Einverständnis-/Zustimmungsformulare und ein demografischer Fragebogen enthalten, den Erziehungsberechtigte, die teilnehmen wollten, ausfüllen konnten. Ein Formular zur Ablehnung der Teilnahme ihres Kindes war ebenfalls beigefügt. Für die Rücksendung des Fragebogens und der Einwilligungs-/Zustimmungsformulare bzw. des Ablehnungsformulars wurde ein an sich selbst adressierter, frankierter Umschlag bereitgestellt. Jugendliche ohne unterschriebene Einverständniserklärungen wurden nicht in die Studie einbezogen.

Die Vor- und Nachtestinstrumente der Phase I wurden im Sportunterricht auf Laptops von Februar bis Mai und September bis Dezember 2012 selbst durchgeführt. Jede Klasse erhielt innerhalb einer Woche nach dem Vortest ihre zugewiesene Interventionskombination. Post-Test-Instrumente wurden innerhalb einer Woche nach der Intervention verabreicht. Alle Schüler im Klassenzimmer wurden der/den zugewiesenen Intervention(en) ausgesetzt. Nur die Studierenden, die ihr Einverständnis gegeben hatten, absolvierten die Bewertungsinstrumente. In der Längsschnittkomponente der Phase II der Studie verabredeten sich Mitglieder des Forschungsteams mit den Teilnehmern zu Hause, wo die Teilnehmer Umfragen auf Laptops ausfüllten.

Interventionen

Lehrplan. Elimination the Stigma of Differences ist ein aus drei Modulen bestehender, dreistündiger Lehrplan, der von Lehrern über einen Zeitraum von drei bis sechs Tagen vermittelt wird. Modul 1 der Intervention befasst sich mit den Grundlagen, aufgrund derer wir andere als anders beurteilen; die Definition, Ursachen und Folgen von Stigmatisierung, auch für die Studierenden selbst; Möglichkeiten, Stigmatisierung zu beenden; eine Definition und Beschreibung von psychischen Erkrankungen; Ursachen psychischer Erkrankungen; Behandlung von psychischen Erkrankungen; Hindernisse bei der Suche nach Hilfe; wie sich Stigmatisierung auf psychische Erkrankungen auswirkt; und den Austausch persönlicher Erfahrungen mit Menschen mit psychischen Erkrankungen. Die Module 2 und 3 befassen sich mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen, Angststörungen, Depressionen, Schizophrenie und bipolaren Störungen und umfassen Beschreibungen der Störungen, Diskussion von Ursachen und Behandlungen sowie Inhalte, die Empathie anregen. Die Treue zum Lehrplaninhalt, die Qualität der Lehrinhalte und der Grad des Engagements der Schüler wurden von zwei unabhängigen Beobachtern in jedem Klassenzimmer anhand einer 60-Punkte-Messung bewertet, die auf zwei vorhandenen Tools mit guten psychometrischen Eigenschaften basierte. Mögliche Werte reichen von 60 bis 240, wobei Werte von 148 bis 192 als „gut“ und Werte von 193 bis 240 als „hohe Wiedergabetreue“ gelten.

Kontakt. Zwei junge Erwachsene mit einer Vorgeschichte von psychischen Erkrankungen hielten jeweils eine zehnminütige Präsentation (insgesamt 20 Minuten), in der sie den Beginn und Verlauf ihrer Symptome, Krankenhausaufenthalte und Behandlungen, ihre Gefühle gegenüber der Krankheit, Bewältigungsstrategien und die Auswirkungen der Krankheit beschrieb über soziale Beziehungen und das Funktionieren in Schule, Hochschule und Arbeit. Basierend auf früheren Untersuchungen waren die Vorträge so konzipiert, dass sie Stereotypen über psychische Erkrankungen einigermaßen entkräften.

Gedruckte Materialien. Die Lehrer stellten zwei Wochen lang gut sichtbar Plakate im Klassenzimmer aus und versorgten die Schüler mit Lesezeichen. Die Materialien konzentrierten sich auf die persönlichen Merkmale und Fähigkeiten des Einzelnen und nicht auf die Sprache, die eine Person als „geisteskrank“ bezeichnet.

Proben

Probe der Phase I. Insgesamt 751 Studenten (60 % der Eingeladenen) stimmten der Teilnahme an Phase I zu. Basierend auf Berechnungen, die vor der Durchführung der Studie durchgeführt wurden, wurde die Mindeststichprobengröße für die Durchführung der Analyse auf 242 geschätzt, mit Alpha = 0,05. Leistung = .95, und eine moderate Effektgröße. Die erreichte Probengröße der Phase I von 721 ist daher für die Analyse mehr als ausreichend.

Phase-II-Probe. Von den 751 Personen, die in Phase I zustimmten, stimmten 479 (64 %) der Teilnahme an Phase II zu. und schließlich wurden 416 (87 %) derjenigen, die zustimmten, während der Nachuntersuchung mindestens einmal befragt. Von den 416 Personen, die an einer Nachuntersuchung teilnahmen, nahmen 99 % (N=412) am 6-Monats-Interview teil, 89 % (370) nach 12 Monaten, 81 % (338) nach 18 Monaten und 75 % (312) nach 24 Monate. Basierend auf Berechnungen vor der Studie beträgt die Mindeststichprobengröße zur Durchführung der Analyse 273, mit Alpha = 0,05, Trennschärfe = 0,95. und eine moderate Effektstärke.

Zielparameter

Beschrieben in Abschnitt 9

Kovariaten.

Den Jugendlichen wurde vor der Intervention, 3 Wochen nach der Intervention und nach 18 und 24 Monaten eine Checkliste für selbst gemeldete psychische Gesundheitssymptome auf der Grundlage von Screening-Fragen aus dem Diagnostischen Interviewplan für Kinder des National Institute of Mental Health, Version IV, verabreicht. Dieses kompakte Symptomscreening wurde verwendet, um den Bedarf an psychischer Gesundheit zu ermitteln, damit wir beurteilen konnten, ob Interventionen dazu führten, dass Jugendliche mit hohem Bedarf Hilfe suchen.

Zu den weiteren bewerteten Kovariaten gehörten soziodemografische Variablen, eine 7-Punkte-Skala zur Bewertung der Kontaktnähe zu einer Person mit psychischen Erkrankungen und ein zuverlässiges 6-Punkte-Maß für die soziale Erwünschtheit von Kindern.

Statistische Analyse.

Kurzfristige Auswirkungen der Phase I. Wir verwenden eine Kovarianzanalyse, um die Auswirkungen jeder Intervention auf das Wissen/die Einstellungen und die Ergebnisse der sozialen Distanz zu testen. Wir haben Vortestwerte der entsprechenden Ergebnismaße in die Hauptanalysen einbezogen, um etwaige Gruppenunterschiede vor der Intervention zu kontrollieren, die durch die Randomisierung nicht berücksichtigt wurden. Wir führen auch Analysen einschließlich aller persönlichen Merkmale durch, die sich zu Studienbeginn möglicherweise unterschieden haben, um festzustellen, ob das Hinzufügen dieser zusätzlichen Kontrollen die Schlussfolgerungen verändert.

Längseffekte der Phase II. Das Cluster-randomisierte Längsschnittdesign umfasst 1) die Gruppierung von Jugendlichen in Klassenräumen und 2) Beurteilungen bei mehreren Nachuntersuchungen bei Jugendlichen. Um das Ausmaß der Clusterbildung auf jeder Ebene zu beurteilen, berechnen wir klasseninterne Korrelationskoeffizienten für jede der abhängigen Variablen. Wir werden Generalized Estimating Equations (GEEs) verwenden, um die Verschachtelung von Ereignissen innerhalb einzelner Personen zu berücksichtigen. Wir untersuchen, ob es in den 8 Zellen unserer Intervention signifikante Unterschiede aufgrund der Merkmale vor der Intervention gibt, damit eventuelle Unterschiede durch die Kontrolle dieser Variablen in unserer Analyse berücksichtigt werden können. Wir beginnen die Analyse mit dem Testen eines vollständig gesättigten Modells, das eine Interaktion zwischen den Eingriffen in unserem vollständig gekreuzten Design ermöglicht. Wir testen außerdem, ob Interventionseffekte über die Zeit hinweg bestehen bleiben, indem wir die Interaktion zwischen Interventionen und Zeiträumen untersuchen. Abschließend untersuchen wir, ob die Interventionen für Personengruppen, die durch Geschlecht, Alter, Rasse/ethnische Zugehörigkeit und den Bildungsstand der Betreuungsperson des Kindes definiert sind, mehr oder weniger wirksam zu sein scheinen.

Fehlende Daten. Um fehlende Daten zu beheben, wird die Mehrfachimputation durch verkettete Gleichungen in Stata 15.1 verwendet, um fehlende Werte zu imputieren. Wir werden 25 Datensätze imputieren, Regressionsanalysen für diese 25 Imputationen durchführen und sie dann unter Verwendung der Rubin-Regeln neu kombinieren. Analysen liefern Ergebnisse, die alle fehlenden Werte imputieren, es sei denn, der fehlende Wert ist die abhängige Variable. Sensitivitätsanalysen umfassen 1) Analysen ohne Imputation (vollständige Fallanalyse) und 2) Analysen mit Imputation aller Variablen einschließlich abhängiger Variablen. In diesen Sensitivitätsanalysen wird der Einfluss fehlender Daten auf die Schlussfolgerungen der Studie bewertet, indem ermittelt wird, ob die Schlussfolgerungen je nach diesen unterschiedlichen Spezifikationen variieren.

Starken und Einschränkungen.

Zu den Stärken dieser Studie gehören nicht nur die Auseinandersetzung mit einem äußerst wichtigen Problem für Menschen mit psychischen Erkrankungen, sondern auch: 1) die mehrkomponentige Intervention, die nicht nur eine, sondern drei verschiedene Erfolgschancen bietet; 2) die Entwicklung der Intervention innerhalb der Ökologie des schulischen Umfelds, die sowohl dazu beiträgt, ihre Akzeptanz in diesem Kontext als auch die Wahrscheinlichkeit ihrer breiten Verbreitung in anderen ähnlichen Kontexten sicherzustellen; 3) die Umsetzung der Intervention während der wichtigen Entwicklungsphase der frühen Adoleszenz; 4) die Bewertung nicht nur von Wissen und Einstellungen, sondern auch von Verhaltensweisen bei der Suche nach Hilfe; 5) die relativ lange Nachbeobachtungszeit von zwei Jahren, 6) die Einbeziehung von Messungen der psychischen Gesundheit Jugendlicher und 7) eine ethnisch und sozioökonomisch vielfältige Stichprobe.

Wie bei jeder experimentellen Studie kann ein Rekrutierungsbias problematisch sein. Dies ist wichtig, da nicht teilnehmende Studierende oder ihre Familien möglicherweise besonders negative Ansichten über psychische Erkrankungen haben, was möglicherweise die Generalisierbarkeit unserer Ergebnisse einschränkt. Unsere Studie ist in der Verwendung von Selbstberichtsdaten sowohl für Einstellungen als auch für Hilfesuchverhalten begrenzt. Unsere Einbeziehung eines Maßes für die Verzerrung der sozialen Erwünschtheit und unsere Fähigkeit, die Werte abhängiger Variablen vor der Intervention zu kontrollieren (was jede Tendenz zu voreingenommener Berichterstattung einschließen würde) mildert unsere Bedenken hinsichtlich der Verzerrung bei der Berichterstattung etwas. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die Nachverfolgung verloren geht, ein häufiges Problem bei Längsschnittstudien. Um abzuschätzen, wie groß das Problem ist, werden wir beurteilen, ob es aufgrund der zugewiesenen Intervention und anderer gemessener Variablen zu einem unterschiedlichen Abbruch kommt. Darüber hinaus werden wir Sensitivitätsanalysen zur Imputation und fehlenden Werte für abhängige Variablen verwenden, sodass alle Personen, die mindestens eine Welle abgeschlossen haben, in die Analyse einbezogen werden. Obwohl die Schulen hinsichtlich der Testergebnisse übereinstimmen, könnte unsere Cluster-Randomisierung der Klassenräume zu Unterschieden zwischen den Gruppen vor der Intervention bei einigen der von uns gemessenen Basismerkmale führen. Infolgedessen passen wir Kovariaten und Messungen abhängiger Variablen vor der Intervention an.