Uma intervenção escolar para reduzir o estigma e promover o uso de serviços de saúde mental

Propósito.

A pesquisa documentou que o estigma e a discriminação estão dolorosamente presentes na vida das pessoas com doenças mentais e suas famílias, bloqueando oportunidades, comprometendo a auto-estima e impedindo as pessoas de acessar tratamentos úteis O projeto proposto busca um teste rigoroso, com acompanhamento de longo prazo , de uma intervenção em salas de aula da sexta série que é projetada para 1) melhorar o conhecimento, atitudes e crenças sobre doenças mentais, 2) mudar comportamentos em relação a pessoas com doenças mentais e 3) facilitar a procura de ajuda adequada para problemas de saúde mental. Este estudo avalia a eficácia de curto e longo prazo, tanto individualmente quanto em combinações, de 1) o currículo Eliminando o Estigma das Diferenças, 2) contato com um jovem adulto com doença mental e 3) o uso de materiais suplementares, incluindo pôsteres e outras mídias que reforçam uma mensagem anti-estigma.

Projeto

O estudo envolve duas fases. A Fase I é um projeto pré-pós para avaliar mudanças no conhecimento, atitudes e comportamentos em alunos da sexta série antes da intervenção até 3 semanas após sua conclusão. A Fase II é uma avaliação longitudinal dos participantes da Fase I que estavam dispostos a participar de avaliações de visitas domiciliares aos 6, 12, 18 e 24 meses após a intervenção.

O estudo foi concebido como um experimento de campo comportamental randomizado de agrupamento fatorial dois a dois totalmente cruzado. Dezesseis escolas com códigos postais separados de um distrito escolar urbano no Texas foram classificadas de acordo com o desempenho na avaliação padronizada estadual de matemática, inglês e ciências. Designamos aleatoriamente as oito melhores escolas para uma das oito células; as oito escolas com classificação inferior foram então designadas para uma célula na ordem inversa, de modo que, por exemplo, as escolas com classificação superior e inferior foram emparelhadas. Cada célula (duas escolas em cada) foi designada aleatoriamente para uma condição de estudo. Antes do início do estudo, duas escolas desistiram por motivos não relacionados ao estudo. Por essa razão, o estudo foi repetido durante um segundo ano letivo com um novo grupo de alunos da sexta série em cinco das escolas originais escolhidas por apresentarem características demográficas semelhantes às das escolas perdidas. Assim, um total de 19 turmas de sexta série de 14 escolas foram incluídas no estudo.

Procedimentos de Recrutamento.

Em cada escola, um membro da equipe de pesquisa reuniu-se com os alunos para explicar as duas fases do estudo e fornecer informações aos alunos para levarem para seus responsáveis. As informações incluíam uma descrição detalhada do estudo, números de contato do Pesquisador Principal e um pedido de participação de seus filhos no estudo (ambas as fases). Além disso, foram incluídos formulários de consentimento/assentimento e um questionário demográfico para os responsáveis ​​que desejassem participar. Também foi incluído um formulário recusando a participação do filho. Um envelope selado e endereçado foi fornecido para devolução do questionário e dos formulários de consentimento/assentimento ou do formulário de recusa. Os jovens não foram incluídos no estudo sem os termos de consentimento/assentimento assinados.

Os instrumentos de pré e pós-teste da Fase I foram autoaplicados nas aulas de educação física em computadores portáteis nos meses de fevereiro a maio e setembro a dezembro de 2012. Cada classe recebeu sua combinação designada de intervenções dentro de uma semana de pré-teste. Os instrumentos pós-teste foram administrados dentro de uma semana após a intervenção; todos os alunos da sala de aula foram expostos à(s) intervenção(ões) designada(s); apenas os alunos que consentiram preencheram os instrumentos de avaliação. No componente longitudinal da Fase II do estudo, os membros da equipe de pesquisa organizaram um encontro com os participantes em suas casas, onde os participantes responderam pesquisas em laptops.

Intervenções

Currículo. Eliminando o Estigma das Diferenças é um currículo de três módulos e três horas ministrado por professores durante um período de três a seis dias. O Módulo 1 da intervenção aborda as bases pelas quais julgamos os outros como diferentes; a definição, causas e consequências do estigma, inclusive para os próprios alunos; formas de acabar com o estigma; uma definição e descrição de doença mental; causas de doença mental; tratamento para doenças mentais; barreiras à procura de ajuda; como o estigma se aplica à doença mental; e compartilhar experiências pessoais com pessoas que têm doença mental. Os módulos 2 e 3 abordam transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, transtornos de ansiedade, depressão, esquizofrenia e transtorno bipolar e incluem descrições dos transtornos, discussão de causas e tratamentos e conteúdos que estimulam a empatia. A fidelidade ao conteúdo curricular, a qualidade da entrega e o nível de envolvimento dos alunos foram avaliados por dois observadores independentes em cada sala de aula com uma medida de 60 itens com base em duas ferramentas existentes com boas propriedades psicométricas. As pontuações possíveis variam de 60 a 240, com pontuações de 148 a 192 consideradas "boas" e pontuações de 193 a 240 "alta fidelidade".

Contato. Dois jovens adultos com histórico de doença mental fizeram uma apresentação em sala de aula de dez minutos (20 minutos no total) descrevendo o início e o curso de seus sintomas, hospitalizações e tratamentos, seus sentimentos sobre a doença, estratégias de enfrentamento e impacto da doença nas relações sociais e funcionamento na escola, faculdade e trabalho. Com base em pesquisas anteriores, as palestras foram construídas para refutar moderadamente os estereótipos da doença mental.

Materiais impressos. Os professores exibiram pôsteres de forma proeminente na sala de aula por duas semanas e forneceram marcadores de livro aos alunos. Os materiais se concentravam nas características e habilidades pessoais dos indivíduos, em oposição à linguagem que rotula uma pessoa como "doente mental".

Amostras

Amostra da Fase I. Um total de 751 alunos (60% dos convidados) concordou em participar da Fase I. Com base em cálculos realizados antes da implementação do estudo, o tamanho amostral mínimo para realizar a análise foi considerado 242, com alfa = 0,05, potência = 0,95, e um tamanho de efeito moderado. O tamanho de amostra alcançado na Fase I de 721 é, portanto, mais do que adequado para análise.

Amostra da Fase II. Dos 751 que consentiram na Fase I, 479 (64%) concordaram em participar da Fase II. e eventualmente 416 (87%) daqueles que consentiram foram entrevistados pelo menos uma vez durante o acompanhamento. Dos 416 que participaram de algum acompanhamento, 99% (N=412) participaram da entrevista de 6 meses, 89% (370) aos 12 meses, 81% (338) aos 18 meses e 75% (312) aos 24 meses. meses. Com base nos cálculos pré-estudo, o tamanho mínimo da amostra para conduzir a análise é 273, com alfa = 0,05, poder = 0,95, e um tamanho de efeito moderado.

Medidas de resultado

Descrito na Seção 9

Covariáveis.

Uma lista de verificação de sintomas de saúde mental auto-relatada com base em perguntas de triagem do Programa de Entrevista de Diagnóstico de Saúde Mental do Instituto Nacional de Saúde para Crianças, Versão IV, foi administrada a jovens antes da intervenção, 3 semanas após a intervenção e aos 18 e 24 meses de acompanhamento. Essa tela compacta de sintomas foi usada para identificar necessidades de saúde mental para que pudéssemos avaliar se as intervenções levaram à busca de ajuda entre jovens com alta necessidade.

Outras covariáveis ​​avaliadas incluíram variáveis ​​sociodemográficas, uma escala de 7 pontos avaliando a proximidade do contato com uma pessoa com doença mental e uma medida confiável de 6 itens de viés de desejabilidade social para crianças.

Análise Estatística.

Fase I Efeitos de Curto Prazo. Usamos a análise de covariância para testar os efeitos de cada intervenção nos resultados de conhecimento/atitudes e distância social. Incluímos valores pré-teste das medidas de resultados correspondentes nas análises principais para controlar quaisquer diferenças de grupos pré-intervenção que a randomização provavelmente não tenha contabilizado. Também conduzimos análises incluindo quaisquer características pessoais que possam ter diferido na linha de base para determinar se a adição desses controles adicionais altera as conclusões.

Efeitos Longitudinais de Fase II. O design longitudinal randomizado por agrupamento envolve 1) agrupamento de jovens nas salas de aula e 2) avaliações em vários acompanhamentos entre os jovens. Para avaliar a extensão do agrupamento em cada nível, calcularemos os coeficientes de correlação intraclasse para cada uma das variáveis ​​dependentes. Usaremos Equações de Estimativa Generalizada (GEE) para explicar o aninhamento de ocasiões dentro dos indivíduos. Examinamos se existem diferenças significativas por características pré-intervenção nas 8 células de nossa intervenção, para que quaisquer diferenças possam ser explicadas pelo controle dessas variáveis ​​em nossa análise. Começamos a análise testando um modelo totalmente saturado que permite a interação entre as intervenções em nosso design totalmente cruzado. Além disso, testamos se os efeitos da intervenção persistem ao longo do tempo, examinando a interação entre as intervenções e os períodos de tempo. Finalmente, exploramos se as intervenções parecem ser mais ou menos eficazes para grupos de indivíduos definidos por gênero, idade, raça/etnia e nível educacional do cuidador da criança.

Dados ausentes. Para lidar com dados ausentes, a imputação múltipla por equações encadeadas no Stata 15.1 é usada para imputar valores ausentes. Iremos imputar vinte e cinco conjuntos de dados, realizar análises de regressão nessas vinte e cinco imputações e depois recombiná-los usando as regras de Rubin. As análises apresentarão resultados que imputam todos os valores ausentes, exceto quando o valor ausente é a variável dependente. As análises de sensibilidade incluem 1) análises sem imputação (análise de caso completa) e 2) análises com imputação de todas as variáveis, incluindo variáveis ​​dependentes. O impacto dos dados ausentes nas conclusões do estudo é avaliado nessas análises de sensibilidade, determinando se as conclusões variam de acordo com essas diferentes especificações.

Pontos Fortes e Limitações.

Além de abordar um problema extremamente importante para pessoas com doenças mentais, os pontos fortes deste estudo incluem: 1) a intervenção multicomponente que permite não uma, mas três chances diferentes de sucesso; 2) o desenvolvimento da intervenção no âmbito da ecologia do ambiente escolar que ajude a assegurar a sua aceitabilidade naquele contexto e a probabilidade da sua ampla divulgação noutros contextos afins; 3) a implementação da intervenção durante o importante período de desenvolvimento do início da adolescência; 4) a avaliação não apenas de conhecimentos e atitudes, mas também de comportamentos de busca de ajuda; 5) o período de acompanhamento relativamente longo de dois anos, 6) a inclusão de medidas de saúde mental dos jovens e 7) uma amostra étnica e socioeconômica diversificada.

Como em qualquer estudo experimental, o viés de recrutamento pode ser problemático. Isso é importante porque os alunos não participantes ou suas famílias podem ter visões particularmente negativas sobre doenças mentais, possivelmente limitando a generalização de nossas descobertas. Nosso estudo é limitado em seu uso de dados de autorrelato tanto para atitudes quanto para comportamentos de busca de ajuda. Nossa inclusão de uma medida de viés de desejabilidade social e nossa capacidade de controlar os valores pré-intervenção de variáveis ​​dependentes (o que incluiria qualquer tendência a relatórios tendenciosos) atenua um pouco nossas preocupações sobre o viés de relatórios. A perda de seguimento, problema comum em estudos longitudinais, é outra limitação. Para avaliar o tamanho do problema, avaliaremos se o abandono diferencial ocorre por intervenção designada e outras variáveis ​​medidas. Além disso, usaremos análises de sensibilidade para imputar e valores ausentes para variáveis ​​dependentes, de modo que todos os indivíduos que completaram pelo menos uma onda sejam incluídos na análise. Apesar de corresponder as escolas nas pontuações dos testes, nossa randomização por cluster de salas de aula pode resultar em diferenças pré-intervenção entre os grupos em algumas das características básicas que medimos. Como resultado, ajustamos para covariáveis ​​e medidas pré-intervenção de variáveis ​​dependentes.