Keizersnede littekenzwangerschap beheerd door dilatatie en evacuatie (D&E) versus hysteroscopische chirurgie

Keizersnede littekenzwangerschap (CSP) is een relatief "nieuw" type buitenbaarmoederlijke zwangerschap waarbij de bevruchte eicel wordt geïmplanteerd in de spier of het bindweefsel van het litteken na een eerdere keizersnede. Sinds de eerste beschrijving van een keizersnede met littekenzwangerschap in 1978, is de frequentie ervan dramatisch toegenomen als gevolg van de aanzienlijke toename van het percentage keizersneden en de ontwikkeling van transvaginale (TV) echografie (VS). De totale incidentie van CSP is 1 op 1.800 tot 1 op 2.200 zwangerschappen, dit betekent 0,05-0,04% van alle zwangerschappen. Bij vrouwen na een keizersnede is de frequentie van CSP ongeveer 0,15%, wat neerkomt op 6,1% van alle buitenbaarmoederlijke zwangerschappen bij patiënten na ten minste één keizersnede. De risicofactoren die implantatie in het CS-litteken bevorderen, worden niet goed begrepen; daarom zijn er geen richtlijnen voor de praktiserende artsen om te bepalen welke vrouwen risico lopen. Baarmoederchirurgie, abnormale genezing van het litteken, eerdere premature CS zonder bevalling of een voldragen electieve CS, stuitligging bij eerdere CS korte intervallen tussen de CSP en de laatste zwangerschap, laatste zwangerschap eindigde met abortus kunnen enkele van de risicofactoren zijn voor CSP.

Hoewel de 15% van de CSP's niet gediagnosticeerd blijft, maken ontwikkelde egografische technieken en verschillende nieuwe tekenen van CSP-invasiviteit in de VS steeds betere diagnoses mogelijk. Kali et al. testte de hypothese dat de relatie tussen de zwangerschapszak van de CSP, het vorige keizersnedelitteken en de voorste baarmoederwand kan worden gebruikt om de evolutie van deze gevallen te voorspellen. Om dit te doen, stellen ze een nieuw echografisch teken voor, het "cross-over sign" (COS). Dit echografische teken wordt weerspiegeld in de klinische presentatie van de CSP, dus we kunnen de patiënten in twee verschillende groepen verdelen: type I "endogeen type" gekenmerkt door de COS2-insertie, ans type II "exogeen type" gekenmerkt door COS1-insertie, de laatste met slechtere uitkomsten in termen van maternale morbiditeit en mortaliteit.

Een recent overzicht bevat bijna 31 verschillende behandelingsmodaliteiten voor CSP. Een breed scala aan mogelijkheden vormt een echte uitdaging voor de zorgaanbieder. Er kan gekozen worden tussen afwachtend beleid, medicamenteuze behandeling, lokale behandeling en chirurgische aanpak, ook gecombineerd. Er is onvoldoende bewijs om de ene specifieke interventie aan te bevelen boven de andere voor een keizersnede met littekenzwangerschap. Toekomstige studies zijn nodig om het optimale management van zwangerschap voor littekens van een keizersnede te bepalen.

Daarom willen we het slagingspercentage van twee verschillende behandelingen van CSP vergelijken: de medische behandeling door gebruik te maken van twee doses methotrexaat (MTX) gevolgd door dilatatie en evacuatie (D&E) in vergelijking met een enkele dosis van twee doses methotrexaat gevolgd door hysperoscopische nadering.