Gravidez em cicatriz de cesariana gerenciada por dilatação e evacuação (D&E) versus cirurgia histeroscópica

Gravidez em cicatriz de cesariana (CSP) é um tipo "novo" relativo de gravidez ectópica em que o óvulo fertilizado é implantado no músculo ou tecido fibroso da cicatriz após uma cesariana anterior. Desde a primeira descrição de gravidez em cicatriz de cesárea em 1978, sua frequência aumentou dramaticamente devido ao aumento significativo na porcentagem de cesariana e ao desenvolvimento da ultrassonografia (US) transvaginal (TV). A incidência geral de CSP é de 1 em 1.800 a 1 em 2.200 gestações, o que significa 0,05-0,04% de todas as gestações. Em mulheres após cesariana, a frequência de CSP é de aproximadamente 0,15%, o que constitui 6,1% de todas as gestações ectópicas em pacientes após pelo menos uma cesariana. Os fatores de risco que favorecem a implantação na cicatriz do SC não são bem compreendidos; portanto, não há diretrizes para os médicos praticantes determinarem as mulheres em risco. Cirurgia uterina, cicatrização anômala da cicatriz, cesárea pré-termo anterior sem trabalho de parto ou cesárea eletiva a termo, apresentação pélvica em cesárea anterior curtos intervalos entre a CSP e a última gravidez, última gravidez terminada com aborto podem ser alguns dos fatores de risco para CSP.

Embora 15% dos CSPs permaneçam sem diagnóstico, técnicas egográficas desenvolvidas e vários novos sinais ultrassonográficos de invasividade do CSP estão permitindo diagnósticos cada vez melhores. Cali et ai. testaram a hipótese de que a relação entre o saco gestacional do CSP, cicatriz de cesariana anterior e a parede uterina anterior pode ser usada para prever a evolução desses casos. Para isso, propõem um novo sinal ultrassonográfico, o "cross-over sign" (COS) . Este sinal ecográfico reflete-se na apresentação clínica do CSP, pelo que podemos dividir os doentes em dois grupos distintos: tipo I "tipo endogénico" caracterizado pela inserção COS2, e tipo II "tipo exogénico" caracterizado pela inserção COS1, este último com piores desfechos em termos de morbimortalidade materna.

Uma revisão recente totaliza quase 31 modalidades diferentes de tratamento para CSP. Um amplo espectro de opções representa um verdadeiro desafio para o prestador de cuidados de saúde. A escolha pode ser feita entre conduta expectante, tratamento clínico, tratamento local e abordagem cirúrgica, também combinados. Não há evidências suficientes para recomendar qualquer intervenção específica em detrimento de outra para gravidez em cicatriz de cesariana. Estudos futuros são necessários para definir o manejo ideal da gravidez para cicatrizes de cesariana.

Assim, pretendemos comparar a taxa de sucesso de dois tratamentos diferentes de CSP: o tratamento médico com duas doses de metotrexato (MTX) seguido de dilatação e evacuação (D&E) em comparação com uma dose única de duas doses de metotrexato seguida de hisperoscopia aproximação.