Het effect van preoperatieve antibiotica op peri-implantaatgenezing

Achtergrond

Er zijn veel antibioticakuren gebruikt om de risico's op infecties te minimaliseren en bijgevolg de overlevingskans van tandheelkundige implantaten te verhogen. Aanvankelijk werd aanbevolen om minimaal 1 uur voor het plaatsen van het implantaat antibiotica te geven, gevolgd door dagelijkse doses gedurende 10 dagen. Uit een onderzoek onder particuliere tandartspraktijken in het VK bleek dat er een grote variatie was in antibioticaregimes: profylactisch, postoperatief en een combinatie van zowel pre- als postoperatieve antibiotica. Een recent onderzoek toonde aan dat er geen consensus bestaat onder orale en maxillofaciale chirurgen in de VS. Om overmatig gebruik van antibiotica en de mogelijke opkomst van resistente bacteriën te voorkomen, zou het daarom raadzaam zijn om een ​​optimaal protocol te vinden, inclusief een antibioticatherapie. met een minimale duur terwijl de overlevingskans van het implantaat ongewijzigd zou blijven. Een recente systemische review meldde dat een enkele preoperatieve dosis in vergelijking met geen antibioticum of placebo het implantaatfalen aanzienlijk verminderde. De geïncludeerde onderzoeken vertoonden echter een hoog en onduidelijk risico op vertekening. Daarom is het nodig om goed gecontroleerde klinische onderzoeken uit te voeren die placebogecontroleerd zijn en patiëntgebaseerde uitkomsten omvatten om de kwaliteit van het bewijs ter ondersteuning van het gebruik van preoperatieve antibiotica om het succes van tandheelkundige implantaten te vergroten.

Meer specifiek werd in de laatste Cochrane-review aanbevolen om 2 g amoxicilline, een veelgebruikt penicilline-antibioticum in de tandheelkunde, voor te schrijven vóór het plaatsen van een tandimplantaat om implantaatfalen te voorkomen. Allergieën voor penicilline en zijn derivaten zijn echter gemeld door 8% van de Amerikaanse bevolking. Een andere beperking van penicilline-antibiotica is hun korte halfwaardetijd, die ongeveer een uur is. Aan de andere kant heeft azithromycine veelbelovende resultaten opgeleverd als aanvulling op parodontale therapie en vertoont het een lage toxiciteit, weinig bijwerkingen, uitstekende weefselpenetratie en een lange halfwaardetijd van ongeveer 68 uur. Het heeft ook ontstekingsremmende eigenschappen. Deze kenmerken maken dit antibioticum tot een interessant alternatief voor amoxicilline voor allergische patiënten en zouden mogelijk een hogere werkzaamheid kunnen aantonen bij het voorkomen van peri-implantaire botremodellering na implantaatplaatsing en het verminderen van postoperatieve complicaties.

Daarom is het primaire doel van deze studie om te bepalen of het geven van preoperatieve antibiotica aan gezonde patiënten die een eenvoudige platform-switched implantaatplaatsing ondergaan, een significante invloed zal hebben op crestaal botverlies rond tandheelkundige implantaten. De testgroep krijgt één dosis azithromycine voordat het implantaat wordt geplaatst. De controlegroep krijgt preoperatief een identieke placebo. Vragenlijsten voor de beoordeling van pijn en interferentie met dagelijkse activiteiten zullen onder de deelnemers worden uitgedeeld en zullen worden ingevuld voor de eerste postoperatieve week. Tekenen van postoperatieve morbiditeit zullen 1 week na de operatie worden geregistreerd en zowel klinische als radiografische gegevens zullen 4 maanden na de operatie worden verzameld om de status van het implantaat te beoordelen. Een jaar na de ingreep vindt een radiografische en klinische follow-up plaats.

Doelstellingen en onderzoekshypothese

Hoofddoelstelling: Bepalen of preoperatieve toediening van azithromycine vóór plaatsing van implantaten significante invloed zal hebben op crestale botverandering rond implantaten.

Secundaire doelstellingen:

1. Om de perceptie van de patiënt van het postoperatieve genezingsproces te beoordelen.
2. Om de perceptie van de chirurg van het postoperatieve genezingsproces te beoordelen.

Nulhypothese: De nulhypothese van de studie is dat er geen verschil is in crestaal botverlies rond implantaten tussen azithromycine en de placebo.

Materialen & Methoden

Proefpersonen in deze gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische studie zullen in twee groepen worden verdeeld: één groep krijgt 500 mg azithromycine 1 uur voor de operatie; de tweede groep krijgt 1 uur voor de operatie een identieke placebo.

Tandheelkundig implantaat(en) (Astra Tech Implant EV System™, Dentsply Sirona Co., York, PA, VS) worden geplaatst in een eenfaseprocedure, zonder gelijktijdige bottransplantatie, en worden ingebracht in de praktijk van Dr. Durand (Le Groep des Parodontisten, 2222 boul. René-Lévesque O., suite #200, Montreal, QC H3H 1R6, Canada) of in de implantologiekliniek van de Université de Montréal - Faculteit der Tandheelkunde (CRIP), Montreal, QC, Canada door een van de twee board-gecertificeerde specialisten en implantaatchirurgen (minimaal 5 jaar ervaring). Alle deelnemers krijgen de instructie om gedurende 1 minuut te spoelen met chloorhexidinegluconaat 0,12%. vlak voor de operatie en om 600 mg ibuprofen en 500 mg paracetamol te nemen. Een derde partij zal de patiënt een envelop geven met daarin het antibioticum of een identieke placebo die preoperatief moet worden ingenomen en het studienummer van de patiënt, zodat zowel de chirurg als de patiënt niet op de hoogte zijn van het antibioticumregime. Onderwerpen worden willekeurig verdeeld over een van de twee studiegroepen:

Testgroep: 500 mg azithromycine 1 uur preoperatief ingenomen; Controlegroep: Identieke placebo, 1 uur preoperatief ingenomen.

Randomisatie zal worden gestratificeerd op basis van het aantal implantaten (één vs. meer dan één), waarbij een blokgrootte van vier wordt gebruikt. Randomisatie zal worden gedaan door een statisticus met behulp van een door de computer gegenereerde reeks (SAS proc plan) en het zal worden verzegeld in opeenvolgend genummerde ondoorzichtige enveloppen. De proefpersonen krijgen van een onderzoeksassistent de enveloppen met ofwel de preoperatieve placebo ofwel het antibioticum. Alle deelnemers zullen het antibioticum (of placebo) en analgetica (ibuprofen 600 mg en paracetamol 500 mg) moeten innemen onder toezicht van de onderzoeksassistent. Ze zullen de vragenlijsten moeten invullen om hun medische en sociaal-demografische status te evalueren, evenals preoperatieve pijn- en angstniveaus met behulp van zelfgerapporteerde vragenlijsten en een visuele analoge schaal van 10 cm (VAS). Maatregelen van asepsis omvatten het gebruik van steriele doeken over het liggende lichaam van de patiënt. Tweedelige tandheelkundige implantaten met een ruw oppervlak van het schroeftype, wortelvormig, worden geplaatst met behulp van een standaard chirurgisch protocol, volgens de aanbevelingen van de fabrikant onder plaatselijke verdoving. Mucoperiosteale flappen zullen worden gebruikt om toegang te krijgen tot het onderliggende alveolaire bot voor alle implantaatoperaties. Het healing abutment wordt ingebracht en zachte weefsels worden gehecht met onderbroken hechtingen. Er wordt een gestandaardiseerde periapicale röntgenfoto gemaakt loodrecht op het crestale bot om het basislijn crestale botniveau op de mesiale en distale aspecten van het implantaat te beoordelen met behulp van beetregistratiemateriaal (Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, U.S.A.) aangepast aan een parallelapparaat (XCP-filmhoudersysteem, Dentsply Rinn, Elgin, VS) voor elke deelnemer. De op maat gemaakte beetregistratie wordt voor elke patiënt in een koele ruimte in een afgesloten kast bewaard met het identificatienummer van de deelnemer voor de daaropvolgende 4 maanden en 1 jaar radiografische evaluaties. De duur van de operatie en de lengte van de incisie worden door de chirurg vastgelegd. De deelnemers wordt gevraagd af te zien van het uitvoeren van mechanische plaquecontrole in het operatiegebied en wordt geadviseerd om gedurende de eerste week na de operatie een zacht dieet te volgen. Ze krijgen 600 mg ibuprofen voorgeschreven om naar behoefte in te nemen. Ze krijgen ook een noodpijnstiller (500 mg paracetamol) voorgeschreven om indien nodig in te nemen en een spoeling met 0,12% chloorhexidinegluconaat om tweemaal daags te gebruiken totdat de hechtingen 1 week later worden verwijderd. Na ontvangst van de gestandaardiseerde mondelinge en schriftelijke postoperatieve instructies, krijgen de deelnemers vragenlijsten om postoperatieve pijn en interferentie met dagelijkse activiteiten gedurende de eerste postoperatieve week te beoordelen. De patiënt zal worden gevraagd om een ​​pijnmedicatiedagboek bij te houden om het aantal analgetica (ibuprofen en paracetamol) bij te houden dat gedurende de eerste week na de operatie is ingenomen. De patiënt zal worden gevraagd om zijn/haar ervaring met de interferentie met hun dagelijkse activiteiten vast te leggen met behulp van een VAS-vragenlijst van 10 cm met als eindpunten "geen" en "extreem veel" en zal een numerieke waarde aan zijn/haar pijn moeten toekennen. ervaren intensiteit met behulp van de Numerical Rating Scale (NRS-11), waarbij 0 staat voor "geen pijn" en 10 voor "ondraaglijk". De pijnervaring van de patiënt wordt direct voor de operatie beoordeeld en zal ook worden beoordeeld met het dagelijkse dagboek voor de inname van pijnmedicatie. Aangezien angst positief is geassocieerd met pijnervaring na een operatie, zal VAS of Anxiety aan patiënten worden gegeven voor en na de operatie en bij de follow-up van 1 week. Dagelijkse activiteiten omvatten hun vermogen om voedsel te kauwen dat ze willen eten, hun mond wijd open te doen, te praten, te slapen, naar school of werk te gaan, een regelmatig sociaal leven te leiden en deel te nemen aan hun favoriete recreatieve activiteiten. De proefpersonen zal worden gevraagd om de pijn- en dagelijkse interferentievragenlijsten, het pijnmedicatiedagboek en de envelop en medicijnverpakkingen terug te brengen naar de onderzoeksassistent om ervoor te zorgen dat ze aan de voorschriften voldoen. Aan het einde van de eerste postoperatieve controleafspraak zal een gekalibreerde examinator (IA) die niet op de hoogte is van het voorgeschreven antibioticum, het dagelijkse dagboek verzamelen, de patiënt vragen zijn/haar angst te kwantificeren met behulp van een VAS, en zwelling, blauwe plekken, etterexsudaat evalueren en wonddehiscentie zoals elders beschreven. Postoperatieve zwelling wordt als volgt beoordeeld: 0 = geen zwelling, 1 = milde zwelling, 2 = matige zwelling, 3 = ernstige zwelling. Postoperatieve blauwe plekken, ettervorming en wonddehiscentie worden geëvalueerd met behulp van Booleaanse variabelen: 0 = Geen; 1 = Aanwezig. De onderzoeker meet vervolgens de gemodificeerde plaque-index (PI) op vier plaatsen per implantaat (mesiaal, distaal, buccaal, linguaal). De PI wordt als volgt beoordeeld: 0 = geen plaque gedetecteerd, 1 = plaque alleen gedetecteerd door een sonde (PCP-UNC15; Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, U.S.A.) langs het gladde oppervlak van het healing abutment te laten lopen, 2 = Plaque kan met het blote oog worden gezien, 3 = Overvloed aan zachte materie. De PI wordt ook gemeten bij de 16 weken en 1 jaar onderzoeken. Bij de evaluatie na 16 weken zullen de implantaten zowel klinisch als radiografisch opnieuw worden beoordeeld om osseointegratie en de gewijzigde PI door een onderzoeker te bevestigen. Daarnaast wordt de sondediepte (PD) op 4 plaatsen per implantaat en de bloeding bij sonderen (BI-index) gemeten. Deze afspraak valt samen met de afdruk voor restauratie van het implantaat. Dezelfde gekalibreerde onderzoeker die niet op de hoogte is van het ingenomen antibioticum, zal verifiëren of de implantaten osseo-integreerbaar zijn door een gestandaardiseerde periapicale röntgenfoto te maken om de aan- of afwezigheid van infectie te verifiëren en crestaal botverlies te evalueren met behulp van het gestandaardiseerde apparaat voor beetregistratie en parallellisatie. De onderzoeker beoordeelt ook de mobiliteit van het implantaat met behulp van de handgrepen van twee stompe tandheelkundige instrumenten (osseointegratie = immobiel, falen = mobiel) en de aan- of afwezigheid van enig symptoom dat verband houdt met infectie (ettering), ontsteking (erytheem, bloeding bij sonderen) of neuropathie ( paresthesie, dysesthesie, anesthesie). Een jaar na plaatsing van het implantaat wordt een gestandaardiseerde röntgenfoto gemaakt om het crestale botverlies te meten. De PD en BI zullen opnieuw worden gedaan bij de follow-up van 1 jaar, evenals de aanwezigheid of afwezigheid van infectiebeoordeling door de gekalibreerde onderzoeker. Crestale botniveauveranderingen (mm) zullen worden gemeten op mesiale en distale aspecten van implantaten met behulp van gesuperponeerde beelden en software (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe systems Inc. San Jose, CA, U.S.A.) door een onderzoeker die niet op de hoogte is van het antibioticaregime van de deelnemers.

De primaire uitkomstmaten zijn crestaal botverlies aan de mesiale en distale aspecten van elk implantaat. De secundaire uitkomsten zijn de aan- of afwezigheid van peri-implantaire radiolucentie, de pijn- en angstervaring van de patiënt (intensiteit (VAS) en aantal genomen analgetica), de perceptie van de chirurg van genezing (intensiteit van zwelling en aan-/afwezigheid van blauwe plekken, pus-exsudaat en wonddehiscentie), gemodificeerde PI, PD, BI, aan- of afwezigheid van implantaatmobiliteit, aan- of afwezigheid van pijn, infectie, neuropathieën en aan- of afwezigheid van pus-exsudaat.

statistische analyse

De getrainde en gekalibreerde examinator voert alle klinische metingen uit en maakt de röntgenfoto's. Er zal een intra- en interbetrouwbaarheidsonderzoek worden uitgevoerd om te vergelijken met een goudstandaard-examinator. Eén gekalibreerde examinator voert de radiografische analyse uit. Cohen's kappa, intraclass correlatiecoëfficiënt en Bland- en Altman-grafieken zullen worden gebruikt om de betrouwbaarheid te evalueren. De normaliteit van de gegevensdistributie zal worden beoordeeld met behulp van de Shapiro-Wilk-test. Crestaal botverlies, PD en de pijn- en angstperceptie (VAS) van de patiënt zullen worden geanalyseerd met herhaalde ANOVA-metingen of niet-parametrische ANOVA-statistieken, met tijd als herhaalde meting (7 dagen) en groepen als tussengroepsmeting. Groepen zullen worden vergeleken met betrekking tot postoperatieve zwelling met Mann-Whitney U-test. Groepen zullen worden vergeleken met betrekking tot implantaatoverleving na 4 maanden, blauwe plekken, ettering, wonddehiscentie, mobiliteit, aanwezigheid van pus-exsudaat, PI, BI, aanwezigheid van peri-implantaire radiolucentie op de röntgenfoto's en aanwezigheid van aanhoudende tekenen/symptomen met de Fisher's exact test. Analyses worden uitgevoerd conform de intentie tot behandelen principes.