L'effetto degli antibiotici preoperatori sulla guarigione perimplantare

Sfondo

Sono stati utilizzati molti regimi antibiotici per ridurre al minimo i rischi di infezioni e, di conseguenza, aumentare il tasso di sopravvivenza degli impianti dentali. Inizialmente, si raccomandava di somministrare antibiotici almeno 1 ora prima dell'inserimento dell'impianto, seguiti da dosi giornaliere per 10 giorni. Un'indagine sugli studi dentistici privati ​​nel Regno Unito ha rilevato che vi era un'ampia variazione di regimi antibiotici: profilattico, postoperatorio e combinazione di entrambi gli antibiotici pre e postoperatori. Un recente sondaggio ha mostrato che non vi è consenso tra i chirurghi orali e maxillo-facciali negli Stati Uniti. Di conseguenza, al fine di prevenire l'uso eccessivo di antibiotici e la potenziale comparsa di batteri resistenti ai farmaci, sarebbe consigliabile trovare un protocollo ottimale che includa una terapia antibiotica con una durata minima mentre il tasso di sopravvivenza dell'impianto rimarrebbe invariato. Una recente revisione sistemica ha riportato che una singola dose preoperatoria rispetto a nessun antibiotico o placebo ha ridotto significativamente il fallimento dell'impianto. Tuttavia, gli studi inclusi presentavano un rischio elevato e poco chiaro di parzialità. Pertanto, è necessario condurre studi clinici ben controllati che siano controllati con placebo e includano risultati basati sul paziente al fine di aumentare la qualità delle prove a sostegno dell'uso del preoperatorio antibiotici per aumentare il successo degli impianti dentali.

Più specificamente, è stato raccomandato dall'ultima revisione Cochrane di prescrivere 2 g di amoxicillina, un antibiotico penicillinico comunemente usato in odontoiatria, prima del posizionamento dell'impianto dentale per prevenire il fallimento dell'impianto. Tuttavia, le allergie alla penicillina e ai suoi derivati ​​sono state segnalate dall'8% della popolazione statunitense. Un altro limite degli antibiotici penicillina è la loro breve emivita, che è di circa un'ora. D'altra parte, l'azitromicina ha mostrato risultati promettenti in aggiunta alla terapia parodontale e mostra bassa tossicità, pochi effetti collaterali, eccellente penetrazione nei tessuti e una lunga emivita di circa 68 ore. Ha anche proprietà antinfiammatorie. Queste caratteristiche rendono questo antibiotico un'interessante alternativa all'amoxicillina per i pazienti allergici e potrebbe potenzialmente dimostrare una maggiore efficacia nel prevenire il rimodellamento osseo perimplantare dopo il posizionamento dell'impianto e ridurre le complicanze postoperatorie.

Pertanto, l'obiettivo principale di questo studio è determinare se la somministrazione di antibiotici preoperatori a pazienti sani sottoposti a semplice posizionamento dell'impianto con cambio di piattaforma influenzerà in modo significativo la perdita di osso crestale attorno agli impianti dentali. Il gruppo di prova riceverà un dosaggio di azitromicina prima del posizionamento dell'impianto. Il gruppo di controllo riceverà un placebo identico prima dell'intervento. I questionari per il dolore e l'interferenza con la valutazione delle attività quotidiane saranno distribuiti ai partecipanti e saranno riempiti per la prima settimana postoperatoria. I segni di morbilità postoperatoria saranno registrati a 1 settimana dopo l'intervento e saranno raccolti dati clinici e radiografici a 4 mesi dopo l'intervento per valutare lo stato degli impianti. Un follow-up radiografico e clinico sarà effettuato 1 anno dopo l'intervento.

Obiettivi e ipotesi di ricerca

Obiettivo principale: determinare se la somministrazione di azitromicina preoperatoria prima del posizionamento dell'impianto influenzerà in modo significativo il cambiamento dell'osso crestale intorno agli impianti.

Obiettivi secondari:

1. Valutare la percezione del paziente del processo di guarigione post-operatorio.
2. Per valutare la percezione del chirurgo del processo di guarigione post-operatorio.

Ipotesi nulla: l'ipotesi nulla dello studio è che non vi è alcuna differenza nella perdita ossea crestale attorno agli impianti tra l'azitromicina e il placebo.

Materiali e Metodi

I soggetti in questo studio clinico randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo saranno divisi in due gruppi: un gruppo riceverà 500 mg di azitromicina 1 ora prima dell'intervento chirurgico; il secondo gruppo riceverà un placebo identico 1 h prima dell'intervento chirurgico.

Gli impianti dentali (Astra Tech Implant EV System™, Dentsply Sirona Co., York, PA, USA) saranno posizionati in una procedura a una fase, senza innesto osseo simultaneo, e saranno inseriti presso lo studio del Dr. Durand (Le Groupe des Parodontistes, 2222 boul. René-Lévesque O., suite #200, Montreal, QC H3H 1R6, Canada) o presso la clinica di implantologia dell'Université de Montréal - Faculty of Dentistry (CRIP), Montreal, QC, Canada da uno dei due specialisti certificati e chirurghi implantari (minimo 5 anni di esperienza). A tutti i partecipanti verrà chiesto di risciacquare con clorexidina gluconato 0,12% per 1 minuto. appena prima dell'intervento chirurgico e assumere 600 mg di ibuprofene e 500 mg di paracetamolo. Una terza parte consegnerà al paziente una busta contenente l'antibiotico o il placebo identico da assumere prima dell'intervento e il numero dello studio del paziente in modo che sia il chirurgo che il paziente non siano a conoscenza del regime antibiotico. I soggetti saranno distribuiti in modo casuale a uno dei due gruppi di studio:

Gruppo di test: 500 mg di azitromicina assunti 1 ora prima dell'intervento; Gruppo di controllo: placebo identico assunto 1 ora prima dell'intervento.

La randomizzazione sarà stratificata per numero di impianti (uno contro più di uno), utilizzando una dimensione del blocco di quattro. La randomizzazione verrà eseguita da uno statistico utilizzando una sequenza generata dal computer (piano proc SAS) e verrà sigillata in buste opache numerate consecutivamente. I soggetti riceveranno da un assistente di ricerca le buste contenenti il ​​​​placebo preoperatorio o l'antibiotico. Tutti i partecipanti dovranno assumere l'antibiotico (o placebo) e gli analgesici (ibuprofene 600 mg e paracetamolo 500 mg) sotto la supervisione dell'assistente di ricerca. Dovranno compilare i questionari per valutare il loro stato medico e socio-demografico, nonché i livelli di dolore e ansia preoperatori utilizzando questionari auto-riferiti e una scala analogica visiva (VAS) di 10 cm. Le misure di asepsi includeranno l'uso di teli sterili sul corpo supino del paziente. Gli impianti dentali a vite, a forma di radice, a due pezzi con superficie ruvida verranno posizionati utilizzando un protocollo chirurgico standard, seguendo le raccomandazioni dei produttori in anestesia locale. I lembi mucoperiostei verranno utilizzati per accedere all'osso alveolare sottostante per tutti gli interventi chirurgici implantari. Verrà inserito il pilastro di guarigione e i tessuti molli verranno suturati con punti interrotti. Verrà eseguita una radiografia periapicale standardizzata perpendicolarmente all'osso crestale per valutare il livello dell'osso crestale basale sugli aspetti mesiale e distale dell'impianto utilizzando un materiale per la registrazione del morso (Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, U.S.A.) adattato a un dispositivo di parallelizzazione (XCP film holding system, Dentsply Rinn, Elgin, U.S.A.) per ciascun partecipante. La registrazione personalizzata del morso verrà conservata per ciascun paziente in una stanza fresca in un armadietto chiuso a chiave con il numero di identificazione dello studio del partecipante per i successivi 4 mesi e 1 anno valutazioni radiografiche. La durata dell'intervento e la lunghezza dell'incisione saranno registrate dal chirurgo. Ai partecipanti verrà chiesto di astenersi dall'eseguire il controllo meccanico della placca nell'area chirurgica e verrà consigliato di rimanere su una dieta morbida durante la prima settimana postoperatoria. Verranno prescritti 600 mg di ibuprofene da assumere secondo necessità. Verrà inoltre prescritto un analgesico di emergenza (500 mg di paracetamolo) da assumere se necessario e un risciacquo con clorexidina gluconato allo 0,12% da utilizzare due volte al giorno fino a quando le suture non vengono rimosse 1 settimana dopo. Dopo aver ricevuto le istruzioni postoperatorie standardizzate verbali e scritte, i partecipanti riceveranno questionari per valutare il dolore postoperatorio e l'interferenza con le attività quotidiane per la prima settimana postoperatoria. Al paziente verrà chiesto di tenere un diario degli antidolorifici per tenere traccia del numero di analgesici (ibuprofene e paracetamolo) assunti per la prima settimana postoperatoria. Al paziente verrà chiesto di registrare la sua esperienza con l'interferenza con le loro attività quotidiane utilizzando un questionario VAS di 10 cm con punti finali "nessuno" e "estremamente" e dovrà attribuire un valore numerico al suo dolore intensità sperimentata utilizzando la Numerical Rating Scale (NRS-11), dove 0 rappresenta "nessun dolore" e 10 "intollerabile". L'esperienza del dolore del paziente sarà valutata immediatamente prima dell'intervento chirurgico e sarà valutata anche con il diario giornaliero di assunzione di antidolorifici. Poiché l'ansia è stata positivamente associata all'esperienza del dolore dopo l'intervento chirurgico, la VAS dell'ansia verrà somministrata ai pazienti prima e dopo l'intervento chirurgico e al follow-up di 1 settimana. Le attività quotidiane includeranno la loro capacità di masticare i cibi che vogliono mangiare, di spalancare la bocca, parlare, dormire, andare a scuola o al lavoro, condurre una vita sociale regolare e partecipare alle loro attività ricreative preferite. Ai soggetti verrà chiesto di riportare all'Assistente di ricerca i questionari giornalieri sul dolore e sulle interferenze, nonché il diario degli antidolorifici e la busta e i contenitori dei farmaci per garantire la loro conformità alle prescrizioni. Al termine della prima visita di controllo postoperatorio, un esaminatore calibrato (IA) ignaro dell'antibiotico prescritto raccoglierà il diario giornaliero, chiederà al paziente di quantificare la sua ansia tramite una VAS, e valuterà tumefazione, ecchimosi, essudato di pus e deiscenza della ferita come descritto altrove. Il gonfiore postoperatorio sarà classificato come segue: 0 = Nessun gonfiore, 1 = Lieve gonfiore, 2 = Moderato gonfiore, 3 = Grave gonfiore. L'ecchimosi postoperatoria, la suppurazione e la deiscenza della ferita saranno valutate utilizzando variabili booleane: 0 = Nessuna; 1 = Presente. L'esaminatore misurerà quindi l'indice di placca modificato (PI) in quattro siti per impianto (mesiale, distale, buccale, linguale). Il PI è classificato come segue: 0 = nessun rilevamento della placca, 1 = placca rilevata solo facendo scorrere una sonda (PCP-UNC15; Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, U.S.A.) lungo la superficie liscia del pilastro di guarigione, 2 = La placca è visibile ad occhio nudo, 3 = Abbondanza di materia molle. Il PI sarà misurato anche agli esami di 16 settimane e di 1 anno. Alla valutazione di 16 settimane, gli impianti saranno rivalutati sia clinicamente che radiograficamente per confermare l'osteointegrazione e il PI modificato da un ricercatore. Inoltre, verrà misurata la profondità di sondaggio (PD) su 4 siti per impianto e il sanguinamento al sondaggio (indice BI). Questo appuntamento coinciderà con l'impronta per il restauro dell'impianto. Lo stesso esaminatore calibrato, ignaro dell'antibiotico assunto, verificherà se gli impianti sono osteointegrati eseguendo una radiografia periapicale standardizzata per verificare la presenza o l'assenza di infezione e valutare la perdita ossea crestale utilizzando il dispositivo standardizzato per la registrazione del morso e il parallelismo. L'esaminatore valuterà anche la mobilità dell'impianto utilizzando i manici di due strumenti dentali smussi (osteointegrazione = immobile, fallimento = mobile) e la presenza o l'assenza di qualsiasi sintomo correlato a infezione (suppurazione), infiammazione (eritema, sanguinamento al sondaggio) o neuropatia ( parestesia, disestesia, anestesia). Un anno dopo il posizionamento dell'impianto, verrà eseguita una radiografia standardizzata per misurare la perdita ossea crestale. Il PD e il BI saranno rifatti al follow-up di 1 anno così come la presenza o l'assenza di valutazione dell'infezione da parte dell'esaminatore calibrato. Le variazioni del livello dell'osso crestale (mm) saranno misurate sugli aspetti mesiali e distali degli impianti utilizzando immagini sovrapposte e un software (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe systems Inc. San Jose, CA, USA) da un investigatore che non era a conoscenza del regime antibiotico assunto dai partecipanti.

Le misure di esito primarie saranno la perdita ossea crestale sugli aspetti mesiale e distale di ciascun impianto. Gli esiti secondari saranno la presenza o l'assenza di radiolucenza perimplantare, il dolore e l'ansia del paziente (intensità (VAS) e numero di analgesici assunti), la percezione della guarigione da parte del chirurgo (intensità del gonfiore e presenza/assenza di lividi, essudato di pus e deiscenza della ferita), PI, PD, BI modificati, presenza o assenza di mobilità dell'impianto, presenza o assenza di dolore, infezione, neuropatie e presenza o assenza di essudato di pus.

analisi statistica

L'esaminatore addestrato e calibrato eseguirà tutte le misurazioni cliniche e prenderà le radiografie. Verrà condotto uno studio di intra e interaffidabilità per confrontarlo con un esaminatore gold standard. Un esaminatore calibrato eseguirà l'analisi radiografica. Il kappa di Cohen, il coefficiente di correlazione intraclasse ei grafici di Bland e Altman saranno utilizzati per valutare l'attendibilità. La normalità della distribuzione dei dati sarà valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk. La perdita ossea crestale, il PD e la percezione del dolore e dell'ansia (VAS) del paziente saranno analizzati con misure ripetute ANOVA o statistica di tipo ANOVA non parametrica, con il tempo come misura ripetuta (7 giorni) e gruppi come misura tra i gruppi. I gruppi saranno confrontati per quanto riguarda il gonfiore postoperatorio con il test U di Mann-Whitney. I gruppi saranno confrontati per quanto riguarda la sopravvivenza dell'impianto a 4 mesi, lividi, suppurazione, deiscenza della ferita, mobilità, presenza di essudato di pus, PI, BI, presenza di radiotrasparenza perimplantare sulle radiografie e presenza di segni/sintomi persistenti con l'esatto rapporto di Fisher test. Le analisi saranno condotte in conformità ai principi dell'intenzione di trattare.