Die Wirkung präoperativer Antibiotika auf die periimplantäre Heilung

Hintergrund

Es wurden viele Antibiotikatherapien eingesetzt, um das Infektionsrisiko zu minimieren und folglich die Überlebensrate von Zahnimplantaten zu erhöhen. Anfänglich wurde empfohlen, Antibiotika mindestens 1 Stunde vor der Implantatinsertion zu verabreichen, gefolgt von täglichen Dosen für 10 Tage. Eine Umfrage unter privaten Zahnarztpraxen im Vereinigten Königreich ergab, dass es eine große Bandbreite an Antibiotika-Behandlungen gab: prophylaktisch, postoperativ und eine Kombination aus prä- und postoperativen Antibiotika. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage hat gezeigt, dass es unter Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen in den USA keinen Konsens gibt. Folglich wäre es ratsam, ein optimales Protokoll einschließlich einer Antibiotikatherapie zu finden, um den übermäßigen Einsatz von Antibiotika und das mögliche Auftreten arzneimittelresistenter Bakterien zu verhindern mit einer minimalen Dauer, während die Überlebensrate des Implantats unverändert bliebe. Eine kürzlich durchgeführte systemische Überprüfung berichtete, dass eine einzelne präoperative Dosis im Vergleich zu keinem Antibiotikum oder Placebo das Implantatversagen signifikant verringerte. Die eingeschlossenen Studien wiesen jedoch ein hohes und unklares Bias-Risiko auf. Daher müssen gut kontrollierte klinische Studien durchgeführt werden, die Placebo-kontrolliert sind und patientenbasierte Endpunkte beinhalten, um die Qualität der Evidenz für die Verwendung präoperativer Therapien zu verbessern Antibiotika, um den Erfolg von Zahnimplantaten zu steigern.

Genauer gesagt wurde in der neuesten Cochrane-Review empfohlen, 2 g Amoxicillin, ein in der Zahnheilkunde häufig verwendetes Penicillin-Antibiotikum, vor dem Einsetzen eines Zahnimplantats zu verschreiben, um ein Versagen des Implantats zu verhindern. Allergien gegen Penicillin und seine Derivate wurden jedoch von 8 % der US-Bevölkerung berichtet. Eine weitere Einschränkung von Penicillin-Antibiotika ist ihre kurze Halbwertszeit, die etwa eine Stunde beträgt. Andererseits hat Azithromycin als Ergänzung zur Parodontaltherapie vielversprechende Ergebnisse gezeigt und weist eine geringe Toxizität, wenige Nebenwirkungen, eine hervorragende Gewebepenetration und eine lange Halbwertszeit von etwa 68 Stunden auf. Es hat auch entzündungshemmende Eigenschaften. Diese Eigenschaften machen dieses Antibiotikum zu einer interessanten Alternative zu Amoxicillin für Allergiker und könnte möglicherweise eine höhere Wirksamkeit bei der Verhinderung des periimplantären Knochenumbaus nach der Implantatinsertion und der Verringerung postoperativer Komplikationen zeigen.

Daher besteht das Hauptziel dieser Studie darin, festzustellen, ob die Gabe von präoperativen Antibiotika an gesunde Patienten, die sich einer einfachen Implantatinsertion mit Plattform-Switching unterziehen, den krestalen Knochenverlust um Zahnimplantate signifikant beeinflussen wird. Die Testgruppe erhält vor der Implantation eine Dosis Azithromycin. Die Kontrollgruppe erhält präoperativ ein identisches Placebo. Fragebögen zu Schmerzen und Beeinträchtigungen bei der Bewertung der täglichen Aktivitäten werden an die Teilnehmer verteilt und für die erste postoperative Woche ausgefüllt. Anzeichen einer postoperativen Morbidität werden 1 Woche nach der Operation aufgezeichnet und sowohl klinische als auch radiologische Daten werden 4 Monate nach der Operation gesammelt, um den Implantatstatus zu beurteilen. Eine radiologische und klinische Nachsorge wird 1 Jahr nach der Operation durchgeführt.

Ziele und Forschungshypothese

Hauptziel: Bestimmung, ob die Gabe von präoperativem Azithromycin vor der Implantatinsertion die Veränderung des krestalen Knochens um die Implantate signifikant beeinflusst.

Sekundäre Ziele:

1. Beurteilung der Wahrnehmung des Patienten vom postoperativen Heilungsprozess.
2. Beurteilung der Wahrnehmung des Chirurgen vom postoperativen Heilungsprozess.

Nullhypothese: Die Nullhypothese der Studie lautet, dass es zwischen Azithromycin und Placebo keinen Unterschied im krestalen Knochenverlust um Implantate gibt.

Materialien & Methoden

Die Probanden in dieser randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten klinischen Studie werden in zwei Gruppen eingeteilt: Eine Gruppe erhält 500 mg Azithromycin 1 Stunde vor der Operation; die zweite Gruppe erhält 1 Stunde vor der Operation ein identisches Placebo.

Zahnimplantate (Astra Tech Implant EV System™, Dentsply Sirona Co., York, PA, USA) werden in einem einzeitigen Verfahren ohne gleichzeitige Knochentransplantation eingesetzt und entweder in der Praxis von Dr. Durand (Le Groupe des Parodontistes, 2222 boul. René-Lévesque O., Suite #200, Montreal, QC H3H 1R6, Kanada) oder in der Implantologie-Klinik der Université de Montréal – Faculty of Dentistry (CRIP), Montreal, QC, Kanada von einem von zwei staatlich geprüften Spezialisten und Implantatchirurgen (mindestens 5 Jahre Erfahrung). Alle Teilnehmer werden angewiesen, 1 Minute lang mit Chlorhexidingluconat 0,12 % zu spülen. kurz vor der Operation und zur Einnahme von 600 mg Ibuprofen und 500 mg Paracetamol. Ein Dritter überreicht dem Patienten einen Umschlag, der das präoperativ einzunehmende Antibiotikum oder identische Placebo enthält, sowie die Studiennummer des Patienten, sodass sowohl der Chirurg als auch der Patient nichts von der Antibiotikabehandlung wissen. Die Probanden werden nach dem Zufallsprinzip auf eine der beiden Studiengruppen verteilt:

Testgruppe: 500 mg Azithromycin 1 Stunde präoperativ eingenommen; Kontrollgruppe: Identisches Placebo 1 Stunde präoperativ eingenommen.

Die Randomisierung wird nach Anzahl der Implantate (ein vs. mehr als eins) stratifiziert, wobei eine Blockgröße von vier verwendet wird. Die Randomisierung wird von einem Statistiker anhand einer computergenerierten Sequenz (SAS-Prozessplan) durchgeführt und in fortlaufend nummerierten undurchsichtigen Umschlägen versiegelt. Die Probanden erhalten von einem wissenschaftlichen Mitarbeiter die Umschläge, die entweder das präoperative Placebo oder das Antibiotikum enthalten. Alle Teilnehmer müssen das Antibiotikum (oder Placebo) und die Analgetika (Ibuprofen 600 mg und Paracetamol 500 mg) unter Aufsicht des Forschungsassistenten einnehmen. Sie müssen die Fragebögen ausfüllen, um ihren medizinischen und soziodemografischen Status sowie das präoperative Schmerz- und Angstniveau anhand von selbstberichteten Fragebögen und einer 10-cm-visuellen Analogskala (VAS) zu bewerten. Maßnahmen zur Asepsis umfassen die Verwendung steriler Tücher über dem auf dem Rücken liegenden Körper des Patienten. Wurzelförmige, zweiteilige Zahnimplantate vom Schraubentyp mit rauer Oberfläche werden unter Anwendung eines standardmäßigen chirurgischen Protokolls gemäß den Empfehlungen des Herstellers unter örtlicher Betäubung eingesetzt. Mukoperiostlappen werden verwendet, um bei allen Implantatoperationen Zugang zum darunter liegenden Alveolarknochen zu erhalten. Das Gingivaformer wird eingesetzt und die Weichteile werden mit Einzelknopfnähten vernäht. Eine standardisierte periapikale Röntgenaufnahme wird senkrecht zum krestalen Knochen angefertigt, um das krestale Knochenniveau an der mesialen und distalen Seite des Implantats zu beurteilen, wobei ein Bissregistrierungsmaterial (Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, USA) verwendet wird, das an a angepasst ist Parallelisierungsgerät (XCP-Filmhaltesystem, Dentsply Rinn, Elgin, U.S.A.) für jeden Teilnehmer. Die individuelle Bissregistrierung wird für jeden Patienten in einem Kühlraum in einem verschlossenen Schrank mit der Studienteilnehmer-Identifikationsnummer für die folgenden 4 Monate und 1 Jahr röntgenologische Auswertungen aufbewahrt. Die Dauer der Operation und die Schnittlänge werden vom Chirurgen aufgezeichnet. Die Teilnehmer werden gebeten, auf eine mechanische Plaquekontrolle im Operationsgebiet zu verzichten, und es wird ihnen geraten, während der ersten postoperativen Woche eine weiche Diät einzuhalten. Ihnen werden 600 mg Ibuprofen zur Einnahme nach Bedarf verschrieben. Ihnen wird außerdem ein Notfall-Analgetikum (500 mg Paracetamol) zur Einnahme bei Bedarf und eine 0,12-prozentige Chlorhexidingluconat-Spülung zur zweimal täglichen Anwendung verschrieben, bis die Nähte 1 Woche später entfernt werden. Nach Erhalt der standardisierten mündlichen und schriftlichen postoperativen Anweisungen erhalten die Teilnehmer Fragebögen zur Beurteilung postoperativer Schmerzen und Beeinträchtigungen der täglichen Aktivitäten in der ersten postoperativen Woche. Der Patient wird gebeten, ein Schmerzmitteltagebuch zu führen, um die Anzahl der in der ersten postoperativen Woche eingenommenen Analgetika (Ibuprofen und Paracetamol) festzuhalten. Der Patient wird gebeten, seine Erfahrungen mit der Beeinträchtigung seiner täglichen Aktivitäten anhand eines 10-cm-VAS-Fragebogens mit den Endpunkten „keine“ und „sehr stark“ zu erfassen und seinen Schmerzen einen Zahlenwert zuzuordnen erlebte Intensität anhand der numerischen Bewertungsskala (NRS-11), wobei 0 „kein Schmerz“ und 10 „unerträglich“ bedeutet. Die Schmerzerfahrung des Patienten wird unmittelbar vor der Operation und auch mit dem täglichen Tagebuch zur Einnahme von Schmerzmitteln bewertet. Da Angst positiv mit dem Schmerzempfinden nach der Operation in Verbindung gebracht wurde, wird VAS of Anxiety den Patienten vor und nach der Operation sowie bei der einwöchigen Nachsorge verabreicht. Zu den täglichen Aktivitäten gehören die Fähigkeit, Lebensmittel zu kauen, die sie essen möchten, den Mund weit zu öffnen, zu sprechen, zu schlafen, zur Schule oder zur Arbeit zu gehen, ein normales soziales Leben zu führen und an ihren bevorzugten Freizeitaktivitäten teilzunehmen. Die Probanden werden gebeten, dem wissenschaftlichen Mitarbeiter die Schmerz- und täglichen Interferenzfragebögen sowie das Schmerzmedikamententagebuch und den Umschlag und die Medikamentenbehälter zurückzubringen, um sicherzustellen, dass sie den Vorschriften entsprechen. Am Ende des ersten postoperativen Kontrolltermins führt ein kalibrierter Untersucher (IA), der das verschriebene Antibiotikum nicht kennt, das tägliche Tagebuch, bittet den Patienten, seine Angst mit einem VAS zu quantifizieren, und bewertet Schwellungen, Blutergüsse und Eiterexsudat und Wunddehiszenz, wie an anderer Stelle beschrieben. Postoperative Schwellungen werden wie folgt eingeteilt: 0 = keine Schwellung, 1 = leichte Schwellung, 2 = mäßige Schwellung, 3 = starke Schwellung. Postoperative Blutergüsse, Eiterung und Wunddehiszenz werden mit booleschen Variablen bewertet: 0 = Keine; 1 = vorhanden. Der Untersucher misst dann den modifizierten Plaqueindex (PI) an vier Stellen pro Implantat (mesial, distal, bukkal, lingual). Der PI wird wie folgt bewertet: 0 = kein Nachweis von Plaque, 1 = Plaque nur nachgewiesen, indem eine Sonde (PCP-UNC15; Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, USA) entlang der glatten Oberfläche des Gingivaformers geführt wird, 2 = Plaque kann mit bloßem Auge gesehen werden, 3 = Fülle an weicher Materie. Der PI wird auch bei den 16-Wochen- und 1-Jahres-Untersuchungen gemessen. Bei der 16-wöchigen Bewertung werden die Implantate sowohl klinisch als auch radiologisch erneut beurteilt, um die Osseointegration und den modifizierten PI durch einen Prüfarzt zu bestätigen. Zusätzlich werden die Sondierungstiefe (PD) an 4 Stellen pro Implantat und die Blutung beim Sondieren (BI-Index) gemessen. Dieser Termin fällt mit der Abformung zur Wiederherstellung des Implantats zusammen. Derselbe kalibrierte Untersucher, der das eingenommene Antibiotikum nicht kennt, überprüft, ob die Implantate osseointegriert sind, indem er eine standardisierte periapikale Röntgenaufnahme macht, um das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Infektion zu überprüfen und den krestalen Knochenverlust mit dem standardisierten Bissregistrierungs- und Parallelisierungsgerät zu bewerten. Der Untersucher beurteilt auch die Mobilität des Implantats anhand der Griffe zweier stumpfer zahnärztlicher Instrumente (Osseointegration = unbeweglich, Versagen = beweglich) und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Symptomen im Zusammenhang mit einer Infektion (Eiterung), Entzündung (Erythem, Blutung bei Sondierung) oder Neuropathie ( Parästhesie, Dysästhesie, Anästhesie). Ein Jahr nach der Implantatinsertion wird ein standardisiertes Röntgenbild angefertigt, um den krestalen Knochenverlust zu messen. Die PD und BI werden bei der 1-Jahres-Follow-up sowie das Vorhandensein oder Fehlen einer Infektionsbewertung durch den kalibrierten Untersucher erneut durchgeführt. Veränderungen des krestalen Knochenniveaus (mm) werden an mesialen und distalen Aspekten von Implantaten unter Verwendung von überlagerten Bildern und einer Software (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe Systems Inc. San Jose, CA, U.S.A.) von einem Prüfer, der nichts über die von den Teilnehmern eingenommene Antibiotikatherapie weiß.

Die primären Ergebnisparameter sind der krestale Knochenverlust an den mesialen und distalen Aspekten jedes Implantats. Die sekundären Ergebnisse sind das Vorhandensein oder Fehlen einer periimplantären Strahlendurchlässigkeit, das Schmerz- und Angstempfinden des Patienten (Intensität (VAS) und Anzahl der eingenommenen Analgetika), die Wahrnehmung des Chirurgen von der Heilung (Intensität der Schwellung und Vorhandensein/Fehlen von Blutergüssen, Eiterexsudat und Wunddehiszenz), modifizierter PI, PD, BI, Vorhandensein oder Fehlen von Implantatbeweglichkeit, Vorhandensein oder Fehlen von Schmerzen, Infektion, Neuropathien und Vorhandensein oder Fehlen von Eiterexsudat.

statistische Analyse

Der geschulte und kalibrierte Untersucher führt alle klinischen Messungen durch und fertigt die Röntgenaufnahmen an. Eine Intra- und Interreliabilitätsstudie wird durchgeführt, um sie mit einem Goldstandard-Prüfer zu vergleichen. Ein kalibrierter Untersucher führt die Röntgenanalyse durch. Cohens Kappa, Intraklassen-Korrelationskoeffizient und Bland- und Altman-Diagramme werden verwendet, um die Zuverlässigkeit zu bewerten. Die Normalität der Datenverteilung wird mit dem Shapiro-Wilk-Test bewertet. Krestaler Knochenverlust, PD und Schmerz- und Angstwahrnehmung des Patienten (VAS) werden mit ANOVA- oder nichtparametrischer ANOVA-Statistik mit wiederholten Messungen analysiert, wobei die Zeit als wiederholte Messung (7 Tage) und Gruppen als Messung zwischen den Gruppen dienen. Gruppen werden bezüglich postoperativer Schwellung mit Mann-Whitney-U-Test verglichen. Die Gruppen werden in Bezug auf das Überleben des Implantats nach 4 Monaten, Blutergüsse, Eiterung, Wunddehiszenz, Mobilität, Vorhandensein von Eiterexsudat, PI, BI, Vorhandensein von periimplantärer Strahlendurchlässigkeit auf den Röntgenbildern und Vorhandensein anhaltender Anzeichen/Symptome mit exaktem Fisher verglichen Prüfung. Die Analysen werden nach den Intention-to-treat-Prinzipien durchgeführt.