O efeito dos antibióticos pré-operatórios na cicatrização peri-implantar

Fundo

Muitos esquemas de antibióticos têm sido usados ​​para minimizar os riscos de infecções e, consequentemente, aumentar a taxa de sobrevivência dos implantes dentários. Inicialmente, foi recomendado administrar antibióticos pelo menos 1 hora antes da colocação do implante, seguido de doses diárias por 10 dias. Uma pesquisa em consultórios odontológicos privados no Reino Unido descobriu que havia uma ampla variação de esquemas de antibióticos: profilático, pós-operatório e combinação de antibióticos pré e pós-operatórios. Uma pesquisa recente mostrou que não há consenso entre os cirurgiões orais e maxilofaciais nos EUA. Consequentemente, para evitar o uso excessivo de antibióticos e o possível surgimento de bactérias resistentes a medicamentos, seria aconselhável encontrar um protocolo ideal, incluindo uma terapia antibiótica com uma duração mínima, enquanto a taxa de sobrevivência do implante permaneceria inalterada. Uma revisão sistêmica recente relatou que uma única dose pré-operatória em comparação com nenhum antibiótico ou placebo diminuiu significativamente a falha do implante. No entanto, os ensaios incluídos apresentaram risco de viés alto e pouco claro. Portanto, há uma necessidade de realizar ensaios clínicos bem controlados que sejam controlados por placebo e incluam resultados baseados no paciente, a fim de aumentar a qualidade das evidências que suportam o uso de pré-operatório antibióticos para aumentar o sucesso do implante dentário.

Mais especificamente, foi recomendado pela última revisão Cochrane que 2 g de amoxicilina, um antibiótico penicilina comumente usado em odontologia, seja prescrito antes da colocação do implante dentário para evitar a falha do implante. No entanto, alergias à penicilina e seus derivados foram relatadas por 8% da população dos EUA. Outra limitação dos antibióticos penicilina é sua meia-vida curta, que é de cerca de uma hora. Por outro lado, a azitromicina tem mostrado resultados promissores como adjuvante à terapia periodontal e apresenta baixa toxicidade, poucos efeitos colaterais, excelente penetração tecidual e meia-vida longa de cerca de 68 horas. Tem também propriedades anti-inflamatórias. Essas características tornam esse antibiótico uma alternativa interessante à amoxicilina para pacientes alérgicos e pode potencialmente demonstrar maior eficácia na prevenção da remodelação óssea peri-implantar após a colocação do implante e na diminuição das complicações pós-operatórias.

Portanto, o objetivo principal deste estudo é determinar se a administração de antibióticos pré-operatórios a pacientes saudáveis ​​submetidos à colocação direta de implantes com troca de plataforma influenciará significativamente a perda óssea crestal ao redor dos implantes dentários. O grupo de teste receberá uma dosagem de azitromicina antes da colocação do implante. O grupo controle receberá um placebo idêntico no pré-operatório. Questionários para avaliação de dor e interferência nas atividades diárias serão distribuídos aos participantes e serão preenchidos na primeira semana de pós-operatório. Os sinais de morbidade pós-operatória serão registrados 1 semana após a cirurgia e os dados clínicos e radiográficos serão coletados aos 4 meses de pós-operatório para avaliar o estado dos implantes. Um acompanhamento radiográfico e clínico será feito 1 ano após a cirurgia.

Objetivos e hipótese de pesquisa

Objetivo principal: determinar se a administração de azitromicina pré-operatória antes da colocação do implante influenciará significativamente a alteração da crista óssea ao redor dos implantes.

Objetivos secundários:

1. Avaliar a percepção do paciente sobre o processo cicatricial pós-operatório.
2. Avaliar a percepção do cirurgião sobre o processo cicatricial pós-operatório.

Hipótese nula: A hipótese nula do estudo é que não há diferença na perda óssea da crista ao redor dos implantes entre a azitromicina e o placebo.

Materiais e Métodos

Os participantes deste ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo serão divididos em dois grupos: um grupo receberá 500 mg de azitromicina 1 h antes da cirurgia; o segundo grupo receberá um placebo idêntico 1 h antes da cirurgia.

O(s) implante(s) dentário(s) (Astra Tech Implant EV System™, Dentsply Sirona Co., York, PA, EUA) serão colocados em um procedimento de uma etapa, sem enxerto ósseo simultâneo, e serão inseridos no consultório do Dr. Durand (Le Groupe des Parodontistes, 2222 boul. René-Lévesque O., suite #200, Montreal, QC H3H 1R6, Canadá) ou na clínica de implantologia da Université de Montréal - Faculdade de Odontologia (CRIP), Montreal, QC, Canadá por um dos dois especialistas certificados e cirurgiões de implantes (mínimo de 5 anos de experiência). Todos os participantes serão instruídos a enxaguar com gluconato de clorexidina 0,12% por 1 min. pouco antes da cirurgia e tomar 600mg de ibuprofeno e 500mg de paracetamol. Um terceiro fornecerá um envelope ao paciente contendo o antibiótico ou placebo idêntico a ser tomado no pré-operatório e o número do estudo do paciente para que tanto o cirurgião quanto o paciente desconheçam o regime antibiótico. Os indivíduos serão distribuídos aleatoriamente para um dos dois grupos de estudo:

Grupo de teste: 500 mg de azitromicina tomados 1 hora antes da cirurgia; Grupo controle: placebo idêntico tomado 1 hora antes da cirurgia.

A randomização será estratificada por número de implantes (um vs. mais de um), usando um tamanho de bloco de quatro. A randomização será feita por um estatístico usando uma sequência gerada por computador (plano SAS proc) e será lacrado em envelopes opacos numerados consecutivamente. Os sujeitos receberão de um assistente de pesquisa os envelopes contendo o placebo pré-operatório ou o antibiótico. Todos os participantes deverão tomar o antibiótico (ou placebo) e analgésicos (ibuprofeno 600mg e paracetamol 500mg) sob a supervisão do assistente de pesquisa. Eles terão que preencher os questionários para avaliar seu estado médico e sócio-demográfico, bem como a dor pré-operatória e os níveis de ansiedade usando questionários autorreferidos e uma escala visual analógica (VAS) de 10 cm. As medidas de assepsia incluirão o uso de campos estéreis sobre o corpo do paciente em decúbito dorsal. Implantes dentários tipo parafuso, em forma de raiz, de superfície rugosa de duas peças serão colocados usando um protocolo cirúrgico padrão, seguindo as recomendações do fabricante sob anestesia local. Retalhos mucoperiosteais serão usados ​​para acessar o osso alveolar subjacente para todas as cirurgias de implante. O pilar de cicatrização será inserido e os tecidos moles serão suturados com suturas interrompidas. Uma radiografia periapical padronizada será tirada perpendicularmente à crista óssea para avaliar o nível basal da crista óssea nas faces mesial e distal do implante usando um material de registro de mordida (Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, EUA) adaptado a um dispositivo de paralelismo (XCP film holding system, Dentsply Rinn, Elgin, EUA) para cada participante. O registro de mordida personalizado será mantido para cada paciente em uma sala fria em um armário trancado com o número de identificação do participante do estudo para as avaliações radiográficas subsequentes de 4 meses e 1 ano. A duração da cirurgia e o comprimento da incisão serão registrados pelo cirurgião. Os participantes serão orientados a abster-se de realizar o controle mecânico de placa na área cirúrgica e serão orientados a manter uma dieta pastosa durante a primeira semana de pós-operatório. Eles serão prescritos 600 mg de ibuprofeno para tomar conforme necessário. Eles também receberão um analgésico de emergência (500 mg de acetaminofeno) para tomar, se necessário, e um enxágue de gluconato de clorexidina a 0,12% para usar duas vezes ao dia até que as suturas sejam removidas 1 semana depois. Depois de receber as instruções pós-operatórias verbais e escritas padronizadas, os participantes receberão questionários para avaliar a dor pós-operatória e a interferência nas atividades diárias na primeira semana pós-operatória. O paciente será solicitado a manter um diário de medicação para dor para registrar o número de analgésicos (ibuprofeno e acetaminofeno) tomados na primeira semana pós-operatória. O paciente será solicitado a registrar sua experiência com a interferência em suas atividades diárias usando um questionário VAS de 10 cm com pontos finais sendo "nenhum" e "extremamente" e terá que atribuir um valor numérico à sua dor intensidade experimentada usando a Escala de Avaliação Numérica (NRS-11), com 0 representando "sem dor" e 10 "intolerável". A experiência de dor do paciente será avaliada imediatamente antes da cirurgia e também será avaliada com o diário de ingestão diária de medicação para dor. Como a ansiedade foi positivamente associada à experiência de dor após a cirurgia, a VAS de Ansiedade será administrada aos pacientes antes e depois da cirurgia e no acompanhamento de 1 semana. As atividades diárias incluirão a capacidade de mastigar os alimentos que desejam comer, abrir bem a boca, falar, dormir, ir à escola ou ao trabalho, levar uma vida social regular e participar de suas atividades recreativas favoritas. Os sujeitos serão solicitados a trazer de volta ao assistente de pesquisa os questionários de dor e interferência diária, bem como o diário de medicação para dor e o envelope e os recipientes de medicamentos para garantir o cumprimento das prescrições. Ao final da primeira consulta de controle pós-operatório, um examinador calibrado (IA) que desconheça o antibiótico prescrito coletará o diário, solicitará ao paciente que quantifique sua ansiedade por meio de uma EVA e avaliará inchaço, hematomas, exsudato pus e deiscência da ferida conforme descrito em outro lugar. O inchaço pós-operatório será classificado da seguinte forma: 0 = Sem inchaço, 1 = Inchaço leve, 2 = Inchaço moderado, 3 = Inchaço grave. Hematomas pós-operatórios, supuração e deiscência da ferida serão avaliados por meio de variáveis ​​booleanas: 0 = Nenhum; 1 = Presente. O examinador medirá então o índice de placa modificado (PI) em quatro locais por implante (mesial, distal, bucal, lingual). O PI é graduado da seguinte forma: 0 = sem detecção de placa, 1 = placa detectada apenas por meio de uma sonda (PCP-UNC15; Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, EUA) ao longo da superfície lisa do pilar de cicatrização, 2 = A placa pode ser vista a olho nu, 3 = Abundância de matéria mole. O IP também será medido nos exames de 16 semanas e 1 ano. Na avaliação de 16 semanas, os implantes serão reavaliados clínica e radiograficamente para confirmar a osseointegração e o IP modificado por um investigador. Além disso, a profundidade de sondagem (PD) em 4 locais por implante e o sangramento à sondagem (índice BI) serão medidos. Esta consulta coincidirá com a impressão para restauração do implante. O mesmo examinador calibrado, sem saber qual antibiótico foi tomado, verificará se os implantes estão osseointegrados fazendo uma radiografia periapical padronizada para verificar a presença ou ausência de infecção e avaliar a perda óssea crestal usando o registro de mordida padronizado e o dispositivo de paralelismo. O examinador também avaliará a mobilidade do implante usando as alças de dois instrumentos odontológicos rombos (osseointegração = imóvel, falha = móvel) e a presença ou ausência de qualquer sintoma relacionado a infecção (supuração), inflamação (eritema, sangramento à sondagem) ou neuropatia ( parestesia, disestesia, anestesia). Um ano após a colocação do implante, uma radiografia padronizada será feita para medir a perda óssea crestal. O PD e o BI serão refeitos no seguimento de 1 ano, bem como a presença ou ausência de avaliação de infecção pelo examinador calibrado. Alterações no nível da crista óssea (mm) serão medidas nas faces mesial e distal dos implantes usando imagens sobrepostas e um software (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe systems Inc. San Jose, CA, EUA) por um investigador que não tem conhecimento do regime antibiótico tomado pelos participantes.

As medidas de resultados primários serão a perda óssea crestal nos aspectos mesial e distal de cada implante. Os desfechos secundários serão a presença ou ausência de radiolucência peri-implantar, experiência de dor e ansiedade do paciente (intensidade (VAS) e número de analgésicos tomados), percepção do cirurgião sobre a cicatrização (intensidade do inchaço e presença/ausência de hematomas, exsudato pus e deiscência da ferida), IP modificado, PD, BI, presença ou ausência de mobilidade do implante, presença ou ausência de dor, infecção, neuropatias e presença ou ausência de exsudato pus.

Análise estatística

O examinador treinado e calibrado realizará todas as medições clínicas e tirará as radiografias. Um estudo de intra e interconfiabilidade será feito para comparar com um examinador padrão-ouro. Um examinador calibrado fará a análise radiográfica. Kappa de Cohen, coeficiente de correlação intraclasse e gráficos de Bland e Altman serão usados ​​para avaliar a confiabilidade. A normalidade da distribuição dos dados será avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Perda óssea crestal, DP e percepção de dor e ansiedade (VAS) do paciente serão analisados ​​com medidas repetidas ANOVA ou estatística não paramétrica do tipo ANOVA, com o tempo como uma medida repetida (7 dias) e os grupos como uma medida entre grupos. Os grupos serão comparados quanto ao inchaço pós-operatório com o teste U de Mann-Whitney. Os grupos serão comparados quanto à sobrevivência do implante em 4 meses, hematoma, supuração, deiscência da ferida, mobilidade, presença de exsudato pus, PI, BI, presença de radiolucência peri-implantar nas radiografias e presença de sinais/sintomas persistentes com o teste exato de Fisher. teste. As análises serão conduzidas em conformidade com a intenção de tratar os princípios.