Vliv předoperačních antibiotik na hojení periimplantátu

Pozadí

Bylo použito mnoho antibiotických režimů, aby se minimalizovalo riziko infekcí a následně se zvýšila míra přežití zubních implantátů. Zpočátku bylo doporučeno podávat antibiotika alespoň 1 hodinu před zavedením implantátu a následně denní dávky po dobu 10 dnů. Průzkum soukromých zubních ordinací ve Spojeném království zjistil, že existuje široká škála antibiotických režimů: profylaktické, pooperační a kombinace předoperačních i pooperačních antibiotik. Nedávný průzkum ukázal, že mezi orálními a maxilofaciálními chirurgy v USA neexistuje konsenzus. V důsledku toho, aby se zabránilo nadměrnému užívání antibiotik a potenciálnímu výskytu bakterií rezistentních vůči lékům, by bylo vhodné najít optimální protokol zahrnující antibiotickou terapii. s minimální dobou trvání, zatímco míra přežití implantátu by zůstala nezměněna. Nedávný systémový přehled uvádí, že jediná předoperační dávka ve srovnání s žádným antibiotikem nebo placebem významně snížila selhání implantátu. Zahrnuté studie však představovaly vysoké a nejasné riziko zkreslení. Proto je potřeba provádět dobře kontrolované klinické studie, které jsou kontrolované placebem a zahrnují výsledky založené na pacientech, aby se zvýšila kvalita důkazů podporujících použití předoperačních antibiotika ke zvýšení úspěšnosti zubních implantátů.

Přesněji řečeno, nejnovější Cochranův přehled doporučil předepsat 2 g amoxicilinu, běžně používaného penicilinového antibiotika ve stomatologii, před zavedením zubního implantátu, aby se zabránilo selhání implantátu. Alergie na penicilin a jeho deriváty byly hlášeny u 8 % obyvatel USA. Dalším omezením penicilinových antibiotik je jejich krátký poločas, který je kolem jedné hodiny. Na druhou stranu azithromycin vykázal slibné výsledky jako doplněk k parodontální terapii a vykazuje nízkou toxicitu, málo vedlejších účinků, vynikající penetraci tkání a dlouhý poločas asi 68 hodin. Má také protizánětlivé vlastnosti. Tyto vlastnosti činí toto antibiotikum zajímavou alternativou amoxicilinu pro alergické pacienty a mohlo by potenciálně prokázat vyšší účinnost při prevenci remodelace periimplantátové kosti po zavedení implantátu a snížení pooperačních komplikací.

Primárním cílem této studie je proto zjistit, zda podávání předoperačních antibiotik zdravým pacientům, kteří podstupují přímou implantaci implantátu s výměnou platforem, významně ovlivní úbytek kostní hmoty hřebene kolem zubních implantátů. Testovaná skupina dostane jednu dávku azithromycinu před umístěním implantátu. Kontrolní skupina dostane předoperačně identické placebo. Účastníkům budou rozdány dotazníky na bolest a zásah do hodnocení denních aktivit, které budou vyplněny první pooperační týden. Známky pooperační morbidity budou zaznamenány 1 týden po operaci a klinická i rentgenová data budou shromážděna 4 měsíce po operaci pro posouzení stavu implantátů. Rentgenové a klinické sledování bude provedeno 1 rok po operaci.

Cíle a výzkumná hypotéza

Hlavní cíl: Zjistit, zda předoperační podání azithromycinu před zavedením implantátu významně ovlivní změnu hřebenové kosti kolem implantátů.

Sekundární cíle:

1. Posoudit pacientovo vnímání pooperačního procesu hojení.
2. Posoudit chirurgovo vnímání pooperačního procesu hojení.

Nulová hypotéza: Nulová hypotéza studie je, že mezi azithromycinem a placebem není žádný rozdíl v úbytku kostní hmoty hřebene kolem implantátů.

Materiály a metody

Subjekty v této randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studii budou rozděleny do dvou skupin: jedna skupina dostane 500 mg azithromycinu 1 hodinu před operací; druhá skupina dostane identické placebo 1 hodinu před operací.

Zubní implantát(y) (Astra Tech Implant EV System™, Dentsply Sirona Co., York, PA, USA) bude umístěn v jednofázovém postupu bez současného kostního štěpování a bude vložen buď v ordinaci Dr. Duranda (Le Groupe des Parodontistes, 2222 boul. René-Lévesque O., suite #200, Montreal, QC H3H 1R6, Kanada) nebo na implantologické klinice Université de Montréal - Fakulta zubního lékařství (CRIP), Montreal, QC, Kanada jedním ze dvou certifikovaných specialistů a implantologové (minimálně 5 let praxe). Všichni účastníci budou instruováni, aby se oplachovali chlorhexidin glukonátem 0,12% po dobu 1 minuty. těsně před operací a užívat 600 mg ibuprofenu a 500 mg acetaminofenu. Třetí strana dá pacientovi obálku obsahující antibiotikum nebo identické placebo k předoperačnímu podání a číslo studie pacienta, takže chirurg ani pacient nebudou vědět o antibiotickém režimu. Subjekty budou náhodně rozděleny do jedné ze dvou studijních skupin:

Testovaná skupina: 500 mg azithromycinu užívaných 1 hodinu před operací; Kontrolní skupina: Identické placebo užívané 1 hodinu před operací.

Randomizace bude stratifikována podle počtu implantátů (jeden vs. více než jeden) s použitím velikosti bloku čtyři. Randomizace bude provedena statistikem pomocí počítačem generované sekvence (plán SAS proc) a bude zapečetěna do po sobě jdoucích číslovaných neprůhledných obálek. Subjekty obdrží od výzkumného asistenta obálky obsahující buď předoperační placebo nebo antibiotikum. Všichni účastníci budou muset užívat antibiotikum (nebo placebo) a analgetika (ibuprofen 600 mg a acetaminofen 500 mg) pod dohledem výzkumného asistenta. Budou muset vyplnit dotazníky, aby zhodnotili svůj zdravotní a sociodemografický stav, stejně jako úroveň předoperační bolesti a úzkosti, pomocí dotazníků, které sami uvedli, a 10cm vizuální analogové škály (VAS). Opatření asepse budou zahrnovat použití sterilních roušek přes tělo pacienta na zádech. Šroubové, kořenové, dvoudílné zubní implantáty s hrubým povrchem budou umístěny pomocí standardního chirurgického protokolu, podle doporučení výrobců v lokální anestezii. Mukoperiostální laloky budou použity pro přístup ke spodní alveolární kosti při všech operacích implantátů. Zavede se hojící se pilíř a měkké tkáně se sešijí přerušovanými stehy. Standardizovaný periapikální rentgenový snímek bude pořízen kolmo na hřebenovou kost pro posouzení základní úrovně hřebenové kosti na meziální a distální části implantátu pomocí registračního materiálu skusu (Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, U.S.A.) přizpůsobeného paralelní zařízení (systém uchycení filmu XCP, Dentsply Rinn, Elgin, USA) pro každého účastníka. Přizpůsobená registrace skusu bude u každého pacienta uložena v chladné místnosti v uzamčené skříni s identifikačním číslem studie účastníka pro následující 4 měsíce a 1 rok rentgenová hodnocení. Dobu trvání operace a délku řezu zaznamená chirurg. Účastníci budou požádáni, aby se zdrželi provádění mechanické kontroly plaku v chirurgické oblasti a bylo jim doporučeno, aby během prvního pooperačního týdne zůstali na měkké dietě. Bude jim předepsáno 600 mg ibuprofenu, aby užívali podle potřeby. Bude jim také předepsáno nouzové analgetikum (500 mg acetaminofenu), které je třeba v případě potřeby užít, a 0,12% výplach chlorhexidin glukonátem k použití dvakrát denně, dokud nebudou stehy odstraněny o 1 týden později. Po obdržení standardizovaných verbálních a písemných pooperačních pokynů dostanou účastníci dotazníky k posouzení pooperační bolesti a interference s každodenními aktivitami v prvním pooperačním týdnu. Pacient bude požádán, aby si vedl deník léků proti bolesti, aby měl přehled o počtu analgetik (ibuprofen a paracetamol) užívaných v prvním pooperačním týdnu. Pacient bude požádán, aby zaznamenal svou zkušenost s interferencí ve svých každodenních činnostech pomocí 10cm VAS dotazníku s koncovými body „žádný“ a „extrémně velký“ a bude muset své bolesti přiřadit číselnou hodnotu. intenzita prožívaná pomocí numerické hodnotící škály (NRS-11), kde 0 představuje „žádnou bolest“ a 10 „nesnesitelné“. Prožívání bolesti u pacienta bude posouzeno bezprostředně před operací a bude také posouzeno pomocí denního deníku příjmu léků proti bolesti. Vzhledem k tomu, že úzkost byla pozitivně spojena s bolestí po operaci, bude VAS of Anxiety podáván pacientům před a po operaci a při jednotýdenním sledování. Denní aktivity budou zahrnovat jejich schopnost žvýkat jídlo, které chtějí jíst, otevřít ústa dokořán, mluvit, spát, chodit do školy nebo do práce, vést pravidelný společenský život a účastnit se oblíbených rekreačních aktivit. Subjekty budou požádány, aby přinesly zpět výzkumnému asistentovi dotazníky o bolesti a denní interferenci, stejně jako deník léků proti bolesti a obálku a nádobky na léky, aby bylo zajištěno, že budou dodržovat předpisy. Na konci první pooperační kontroly jeden kalibrovaný vyšetřující lékař (IA), který nezná předepsané antibiotikum, shromáždí denní deník, požádá pacienta, aby kvantifikoval svou úzkost pomocí VAS, a vyhodnotí otoky, modřiny, exsudát hnisu a dehiscence rány, jak je popsáno jinde. Pooperační otok bude hodnocen následovně: 0 = žádný otok, 1 = mírný otok, 2 = střední otok, 3 = silný otok. Pooperační modřiny, hnisání a dehiscence rány budou hodnoceny pomocí booleovských proměnných: 0 = žádné; 1 = současnost. Vyšetřující pak změří modifikovaný index plaku (PI) na čtyřech místech na implantát (meziální, distální, bukální, lingvální). PI se hodnotí následovně: 0 = žádná detekce plaku, 1 = plak detekován pouze spuštěním sondy (PCP-UNC15; Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, U.S.A.) podél hladkého povrchu hojícího se pilíře, 2 = Plak je viditelný pouhým okem, 3 = Hojnost měkké hmoty. PI bude měřena také při 16týdenní a 1leté zkoušce. Při 16týdenním hodnocení budou implantáty znovu zhodnoceny jak klinicky, tak radiograficky, aby se potvrdila osseointegrace a modifikovaný PI výzkumným pracovníkem. Kromě toho bude měřena hloubka sondování (PD) na 4 místech na implantát a krvácení po sondování (index BI). Tato schůzka se bude shodovat s otiskem pro obnovu implantátu. Stejný kalibrovaný vyšetřující, který si není vědom odebraného antibiotika, ověří, zda jsou implantáty oseointegrované, pořízením standardizovaného periapikálního rentgenového snímku, aby ověřil přítomnost nebo nepřítomnost infekce a vyhodnotil úbytek kostní kosti pomocí standardizovaného zařízení pro registraci skusu a paralelní zařízení. Vyšetřující také posoudí pohyblivost implantátu pomocí rukojetí dvou tupých dentálních nástrojů (osseointegrace = nepohyblivý, selhání = pohyblivý) a přítomnost nebo nepřítomnost jakéhokoli příznaku souvisejícího s infekcí (hnisání), zánětem (erytém, krvácení při sondování) nebo neuropatií ( parestézie, dysestézie, anestezie). Jeden rok po zavedení implantátu bude pořízen standardizovaný rentgenový snímek k měření úbytku kosti hřebene. PD a BI budou znovu provedeny při jednoročním sledování, stejně jako posouzení přítomnosti nebo nepřítomnosti infekce kalibrovaným vyšetřujícím. Změny úrovně hřebenové kosti (mm) budou měřeny na meziálních a distálních aspektech implantátů pomocí superponovaných snímků a softwaru (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe systems Inc. San Jose, CA, U.S.A.) jedním vyšetřovatelem, který si není vědom antibiotického režimu, který účastníci užívali.

Primárním výsledným měřítkem bude ztráta kostní hmoty v meziální a distální části každého implantátu. Sekundárními výstupy budou přítomnost nebo nepřítomnost periimplantační radiolucence, bolest a úzkost pacienta (intenzita (VAS) a počet podaných analgetik), vnímání hojení chirurgem (intenzita otoku a přítomnost/nepřítomnost modřin, exsudát hnisu a dehiscence rány), modifikovaný PI, PD, BI, přítomnost nebo nepřítomnost mobility implantátu, přítomnost nebo nepřítomnost bolesti, infekce, neuropatie a přítomnost nebo nepřítomnost exsudátu hnisu.

Statistická analýza

Vyškolený a kalibrovaný vyšetřovatel provede všechna klinická měření a pořídí rentgenové snímky. Pro srovnání se zlatým standardem bude provedena studie vnitřní a vzájemné spolehlivosti. Jeden kalibrovaný vyšetřovatel provede rentgenovou analýzu. K hodnocení spolehlivosti bude použit Cohenův kappa, vnitrotřídní korelační koeficient a Blandovy a Altmanovy grafy. Normalita distribuce dat bude posouzena pomocí Shapiro-Wilkova testu. Ztráta kostní hmoty hřebene, PD a vnímání bolesti a úzkosti pacienta (VAS) budou analyzovány pomocí opakovaného měření ANOVA nebo neparametrické statistiky typu ANOVA, s časem jako opakovaným měřením (7 dní) a skupinami jako meziskupinovým měřením. Skupiny budou porovnány z hlediska pooperačního otoku Mann-Whitney U testem. Skupiny budou porovnány z hlediska přežití implantátu po 4 měsících, modřin, hnisání, dehiscence rány, pohyblivosti, přítomnosti hnisového exsudátu, PI, BI, přítomnosti periimplantační radiolucence na rentgenových snímcích a přítomnosti přetrvávajících známek/symptomů s Fisherovým přesným test. Analýzy budou prováděny v souladu se zásadami záměru léčit.