术前抗生素对种植体周围愈合的影响

背景

已经有许多抗生素方案用于最大限度地降低感染风险，从而提高种植牙的存活率。 最初，建议在种植体植入前至少 1 小时给予抗生素，然后每天服用一次，持续 10 天。 一项针对英国私人牙科诊所的调查发现，抗生素治疗方案千差万别：预防性、术后以及术前和术后联合使用抗生素。 最近的一项调查显示，美国的口腔颌面外科医生之间没有达成共识。因此，为了防止抗生素的过度使用和耐药菌的潜在出现，最好找到包括抗生素治疗在内的最佳方案持续时间最短，而种植体存活率将保持不变。 最近的一项系统评价报告说，与不使用抗生素或安慰剂相比，单次术前剂量可显着减少植入失败。 然而，纳入的试验存在较高且不明确的偏倚风险。因此，需要进行安慰剂对照的良好对照临床试验，并包括基于患者的结果，以提高支持使用术前检查的证据质量。抗生素以增加种植牙的成功率。

更具体地说，最新的 Cochrane 评论建议在牙种植体植入前开具 2 克阿莫西林（一种牙科常用的青霉素类抗生素），以防止种植体失败。 然而，8% 的美国人报告对青霉素及其衍生物过敏。 青霉素类抗生素的另一个局限性是它们的半衰期短，约为一小时。 另一方面，阿奇霉素作为牙周治疗的辅助手段已显示出可喜的结果，并表现出低毒性、极少副作用、出色的组织渗透性和约 68 小时的长半衰期。 它还具有抗炎特性。 这些特性使这种抗生素成为过敏患者阿莫西林的有趣替代品，并可能在预防种植体植入后种植体周围骨重塑和减少术后并发症方面表现出更高的疗效。

因此，本研究的主要目的是确定向接受直接平台转换种植体植入的健康患者提供术前抗生素是否会显着影响牙种植体周围的牙槽骨丢失。 测试组将在植入前接受一剂阿奇霉素。 对照组将在术前接受相同的安慰剂。 疼痛和干扰日常活动评估的问卷将分发给参与者，并在术后第一周填写。 手术后 1 周将记录术后并发症的迹象，并在术后 4 个月收集临床和影像学数据以评估植入物状态。 手术后 1 年将进行影像学和临床随访。

目的和研究假设

主要目的：确定在种植体植入前给予术前阿奇霉素是否会显着影响种植体周围的牙槽骨变化。

次要目标：

1. 评估患者对术后愈合过程的看法。
2. 评估外科医生对术后愈合过程的看法。

零假设：该研究的零假设是阿奇霉素和安慰剂之间种植体周围牙槽嵴骨丢失没有差异。

材料与方法

在这项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验中，受试者将分为两组：一组将在手术前 1 小时接受 500 毫克阿奇霉素；另一组将在手术前 1 小时接受阿奇霉素。第二组将在手术前 1 小时接受相同的安慰剂。

牙种植体（Astra Tech Implant EV System™，Dentsply Sirona Co., York, PA, USA）将在一个阶段的手术​​中放置，无需同时进行骨移植，并将在 Durand 医生的诊所（Le Groupe des Parodontistes，2222 boul。 René-Lévesque O., suite #200, Montreal, QC H3H 1R6, Canada) 或在加拿大蒙特利尔蒙特利尔牙科学院 (CRIP) 的种植牙诊所，由两名获得委员会认证的专家之一和种植外科医生（至少 5 年经验）。 将指示所有参与者用 0.12% 葡萄糖酸氯己定冲洗 1 分钟。 手术前服用 600 毫克布洛芬和 500 毫克对乙酰氨基酚。 第三方会给患者一个信封，里面装有术前服用的抗生素或相同的安慰剂以及患者的研究编号，这样外科医生和患者都不会知道抗生素治疗方案。 受试者将被随机分配到两个研究组之一：

试验组：术前1小时服用阿奇霉素500mg；对照组：术前 1 小时服用相同的安慰剂。

随机化将按植入物的数量（一个与一个以上）分层，使用块大小为四。 随机化将由统计学家使用计算机生成的序列（SAS 过程计划）完成，并将密封在连续编号的不透明信封中。 受试者将从研究助理那里收到装有术前安慰剂或抗生素的信封。 所有参与者都必须在研究助理的监督下服用抗生素（或安慰剂）和镇痛药（布洛芬 600 毫克和对乙酰氨基酚 500 毫克）。 他们将必须使用自我报告的问卷和 10 厘米视觉模拟量表 (VAS) 填写问卷，以评估他们的医疗和社会人口统计状况，以及术前疼痛和焦虑水平。 无菌措施将包括在患者仰卧身体上使用无菌布单。 将按照制造商的建议在局部麻醉下使用标准手术方案植入螺钉型、牙根型、两件式粗糙表面牙种植体。 粘骨膜瓣将用于在所有种植手术中接触下面的牙槽骨。 将插入愈合基台，并使用间断缝线缝合软组织。 标准的根尖周 X 光片将垂直于牙槽骨拍摄，以使用咬合记录材料（Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, U.S.A.）评估种植体近中和远侧的基线牙槽骨水平每个参与者的平行装置（XCP 胶片保持系统，Dentsply Rinn，Elgin，美国）。 每位患者的定制咬合记录将保存在一个带锁柜子的凉爽房间中，并带有参与者研究识别号，用于随后的 4 个月和 1 年的射线照相评估。 外科医生将记录手术的持续时间和切口的长度。 参与者将被要求避免在手术区域进行机械斑块控制，并被建议在术后第一周保持软食。 他们将根据需要服用 600 毫克布洛芬。 如果需要，他们还将被开具紧急镇痛药（500 毫克对乙酰氨基酚）和 0.12% 葡萄糖酸氯己定冲洗液，每天使用两次，直到 1 周后拆线。 在收到标准化的口头和书面术后指导后，参与者将接受问卷调查，以评估术后第一周的术后疼痛和对日常活动的干扰。 患者将被要求保留止痛药日记，以跟踪术后第一周服用的止痛药（布洛芬和对乙酰氨基酚）的数量。 将要求患者使用 10 厘米的 VAS 问卷记录他/她的日常活动受到干扰的经历，终点为“无”和“极度”，并且必须将数值归因于他/她的疼痛使用数字评定量表 (NRS-11) 体验的强度，0 代表“无痛”，10 代表“无法忍受”。 将在手术前立即评估患者的疼痛体验，还将通过每日止痛药摄入日记进行评估。 由于焦虑与手术后的疼痛体验呈正相关，因此将在手术前后以及 1 周的随访中对患者进行焦虑 VAS。 日常活动将包括他们咀嚼想吃的食物、张开嘴巴、说话、睡觉、上学或工作、进行正常的社交生活以及参加他们最喜欢的娱乐活动的能力。 受试者将被要求将疼痛和日常干扰问卷以及止痛药日记和信封和药物容器带回给研究助理，以确保他们遵守处方。 在第一次术后控制预约结束时，一名不知道处方抗生素的经过校准的检查员 (IA) 将收集每日日记，将要求患者使用 VAS 量化他/她的焦虑，并将评估肿胀、瘀伤、脓液渗出和其他地方描述的伤口裂开。 术后肿胀分级如下：0 = 无肿胀，1 = 轻度肿胀，2 = 中度肿胀，3 = 严重肿胀。 将使用布尔变量评估术后瘀伤、化脓和伤口裂开：0 = 无； 1 = 存在。 然后，检查员将测量每个种植体四个部位（近中、远中、颊侧、舌侧）的改良菌斑指数 (PI)。 PI 分级如下：0 = 未检测到牙菌斑，1 = 仅通过沿着愈合基台的光滑表面运行探针（PCP-UNC15；Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, U.S.A.）检测到牙菌斑，2 =肉眼可见斑块，3 = 大量软物质。 PI 也将在 16 周和 1 年的考试中进行衡量。 在 16 周的评估中，植入物将在临床和放射学方面重新评估，以确认骨整合和研究者修改后的 PI。 此外，还将测量每个种植体 4 个部位的探诊深度 (PD) 和探诊出血（BI 指数）。 该预约将与种植体修复印模同时进行。 同一名经过校准的检查员在不知道所服用的抗生素的情况下，将通过拍摄标准化的根尖周 X 光片来验证种植体是否骨结合，以验证是否存在感染，并使用标准化的咬合记录和平行装置评估牙槽骨骨丢失。 检查员还将使用两个钝头牙科器械的手柄（骨结合 = 不动，失效 = 移动）评估植入物的活动度，以及是否存在与感染（化脓）、炎症（红斑、探诊出血）或神经病变相关的任何症状（感觉异常、感觉迟钝、麻醉）。 种植体植入一年后，将拍摄标准化 X 光片以测量牙槽嵴骨丢失。 PD 和 BI 将在 1 年随访时重做，并由经过校准的检查员评估是否存在感染。 将使用叠加图像和软件 (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe systems Inc. San Jose, CA, U.S.A.）由一位不知道参与者服用的抗生素治疗方案的研究者完成。

主要结果指标是每个种植体近中和远侧的牙槽骨骨丢失。 次要结果将是存在或不存在种植体周围射线可透性、患者的疼痛和焦虑体验（强度 (VAS) 和服用镇痛药的数量）、外科医生对愈合的看法（肿胀强度和存在/不存在瘀伤、脓液渗出和伤口裂开）、改良的 PI、PD、BI、是否存在植入物活动度、是否存在疼痛、感染、神经病变以及是否存在脓液渗出物。

统计分析

经过培训和校准的检查员将执行所有临床测量并拍摄射线照片。 将进行内部和相互可靠性研究，以与黄金标准审查员进行比较。 一名经过校准的检查员将执行射线照相分析。 Cohen 的 kappa、类内相关系数以及 Bland 和 Altman 图将用于评估可靠性。 将使用 Shapiro-Wilk 测试评估数据分布的正态性。 将使用重复测量方差分析或非参数方差分析型统计分析牙槽骨骨丢失、PD 和患者的疼痛和焦虑感 (VAS)，时间作为重复测量（7 天），组作为组间测量。 将使用 Mann-Whitney U 检验比较各组的术后肿胀情况。 将比较各组在 4 个月时的种植体存活率、瘀伤、化脓、伤口裂开、流动性、脓液渗出物的存在、PI、BI、X 光片上种植体周围射线可透性的存在，以及持续存在的体征/症状与 Fisher 精确度测试。 分析将按照意向治疗原则进行。