Wpływ przedoperacyjnych antybiotyków na gojenie się tkanek wokół implantu

Tło

Istnieje wiele schematów antybiotykoterapii stosowanych w celu zminimalizowania ryzyka infekcji, a co za tym idzie, zwiększenia przeżywalności implantów dentystycznych. Początkowo zalecano podanie antybiotyku co najmniej 1 godzinę przed wszczepieniem implantu, a następnie codzienne dawki przez 10 dni. Badanie prywatnych gabinetów dentystycznych w Wielkiej Brytanii wykazało, że istnieje duża różnorodność schematów antybiotykoterapii: profilaktyczna, pooperacyjna i kombinacja antybiotyków przed i pooperacyjnych. Niedawne badanie wykazało, że nie ma zgody wśród chirurgów jamy ustnej i szczękowo-twarzowej w USA. W związku z tym, aby zapobiec nadużywaniu antybiotyków i potencjalnemu pojawieniu się bakterii lekoopornych, wskazane byłoby znalezienie optymalnego protokołu obejmującego antybiotykoterapię przy minimalnym czasie trwania, podczas gdy wskaźnik przeżycia implantu pozostałby niezmieniony. Niedawny przegląd systemowy wykazał, że pojedyncza dawka przedoperacyjna w porównaniu z brakiem antybiotyku lub placebo znacznie zmniejszyła niepowodzenie implantacji. Jednak włączone badania wykazały wysokie i niejasne ryzyko błędu systematycznego. W związku z tym istnieje potrzeba przeprowadzenia dobrze kontrolowanych badań klinicznych, kontrolowanych placebo i obejmujących wyniki oparte na pacjentach, w celu podniesienia jakości dowodów przemawiających za stosowaniem przedoperacyjnych antybiotyki, aby zwiększyć skuteczność implantów dentystycznych.

Mówiąc dokładniej, w ostatnim przeglądzie Cochrane zalecono, aby przed wszczepieniem implantu dentystycznego przepisać 2 g amoksycyliny, powszechnie stosowanej w stomatologii antybiotyku penicylinowego, aby zapobiec uszkodzeniu implantu. Jednak alergie na penicylinę i jej pochodne zgłaszało 8% populacji USA. Kolejnym ograniczeniem antybiotyków penicylinowych jest ich krótki okres półtrwania, który wynosi około jednej godziny. Z drugiej strony, azytromycyna wykazała obiecujące wyniki jako uzupełnienie leczenia periodontologicznego i wykazuje niską toksyczność, niewiele skutków ubocznych, doskonałą penetrację tkanek i długi okres półtrwania wynoszący około 68 godzin. Ma również właściwości przeciwzapalne. Te cechy sprawiają, że ten antybiotyk jest interesującą alternatywą dla amoksycyliny dla pacjentów z alergią i może potencjalnie wykazywać wyższą skuteczność w zapobieganiu przebudowie kości wokół implantu po wszczepieniu implantu i zmniejszaniu powikłań pooperacyjnych.

Dlatego głównym celem tego badania jest ustalenie, czy podawanie antybiotyków przed operacją zdrowym pacjentom poddawanym prostemu wszczepianiu implantu z przełączaną platformą znacząco wpłynie na utratę kości wyrostka zębodołowego wokół implantów dentystycznych. Grupa badana otrzyma jedną dawkę azytromycyny przed wszczepieniem implantu. Grupa kontrolna otrzyma przed operacją identyczne placebo. Kwestionariusze oceny bólu i zakłóceń w codziennych czynnościach zostaną rozesłane uczestnikom i będą wypełniane przez pierwszy tydzień po operacji. Oznaki chorobowości pooperacyjnej zostaną zarejestrowane po 1 tygodniu od operacji, a dane kliniczne i radiograficzne zostaną zebrane po 4 miesiącach od operacji w celu oceny stanu implantów. Kontrolę radiologiczną i kliniczną przeprowadza się po roku od operacji.

Cele i hipoteza badawcza

Cel główny : Określenie, czy przedoperacyjne podanie azytromycyny przed wszczepieniem implantu znacząco wpłynie na zmiany kości wyrostka zębodołowego wokół implantów.

Cele drugorzędne:

1. Ocena postrzegania przez pacjenta procesu gojenia pooperacyjnego.
2. Ocena postrzegania przez chirurga procesu gojenia pooperacyjnego.

Hipoteza zerowa: Hipotezą zerową badania jest to, że nie ma różnicy w utracie kości wyrostka zębodołowego wokół implantów między azytromycyną a placebo.

Materiały i metody

Uczestnicy tego randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania klinicznego zostaną podzieleni na dwie grupy: jedna grupa otrzyma 500 mg azytromycyny 1 godzinę przed operacją; druga grupa otrzyma identyczne placebo 1 godzinę przed operacją.

Implant(y) dentystyczny(e) (Astra Tech Implant EV System™, Dentsply Sirona Co., York, PA, USA) zostaną umieszczone w procedurze jednoetapowej, bez jednoczesnego przeszczepu kości, i zostaną wstawione albo w gabinecie dr Duranda (Le Groupe des Parodontistes, 2222 boul. René-Lévesque O., suite #200, Montreal, QC H3H 1R6, Kanada) lub w klinice implantologicznej Université de Montréal – Wydział Stomatologii (CRIP), Montreal, QC, Kanada przez jednego z dwóch certyfikowanych specjalistów i implantolodzy (minimum 5 lat doświadczenia). Wszyscy uczestnicy zostaną poinstruowani, aby płukać glukonianem chlorheksydyny 0,12% przez 1 minutę. tuż przed operacją i wziąć 600 mg ibuprofenu i 500 mg paracetamolu. Strona trzecia przekaże pacjentowi kopertę zawierającą antybiotyk lub identyczne placebo, które należy przyjąć przed operacją, oraz numer badania pacjenta, tak aby zarówno chirurg, jak i pacjent nie byli świadomi schematu antybiotykoterapii. Osoby badane zostaną losowo przydzielone do jednej z dwóch grup badawczych:

Grupa badana: 500 mg azytromycyny przyjęte 1 godzinę przed operacją; Grupa kontrolna: Identyczne placebo przyjmowane 1 godzinę przed operacją.

Randomizacja zostanie podzielona na warstwy według liczby implantów (jeden vs. więcej niż jeden), przy użyciu bloku o rozmiarze czterech. Randomizacja zostanie przeprowadzona przez statystyka przy użyciu sekwencji wygenerowanej komputerowo (plan proc SAS) i zostanie zapieczętowana w kolejno ponumerowanych nieprzejrzystych kopertach. Badani otrzymają od asystenta badawczego koperty zawierające przedoperacyjne placebo lub antybiotyk. Wszyscy uczestnicy będą musieli przyjmować antybiotyk (lub placebo) i środki przeciwbólowe (ibuprofen 600 mg i acetaminofen 500 mg) pod nadzorem asystenta badawczego. Będą musieli wypełnić kwestionariusze, aby ocenić swój stan medyczny i społeczno-demograficzny, a także przedoperacyjny poziom bólu i lęku za pomocą kwestionariuszy zgłaszanych przez samych siebie i 10-centymetrowej wizualnej skali analogowej (VAS). Środki aseptyczne obejmują stosowanie sterylnych serwet na leżącym na plecach ciele pacjenta. Śrubowe, dwuczęściowe implanty dentystyczne o szorstkiej powierzchni w kształcie korzenia zostaną umieszczone przy użyciu standardowego protokołu chirurgicznego, zgodnie z zaleceniami producentów, w znieczuleniu miejscowym. Płaty śluzówkowo-okostnowe będą używane do uzyskiwania dostępu do leżącej pod spodem kości wyrostka zębodołowego podczas wszystkich operacji implantologicznych. Wstawiony zostanie łącznik gojący, a tkanki miękkie zostaną zszyte szwami przerywanymi. Standaryzowane zdjęcie rentgenowskie okołowierzchołkowe zostanie wykonane prostopadle do kości wyrostka zębodołowego w celu oceny podstawowego poziomu kości wyrostka zębodołowego na mezjalnej i dystalnej części implantu przy użyciu materiału do rejestracji zgryzu (Blu-Mousse®, Parkell Inc., Edgewood, USA) dostosowanego do urządzenie równoległe (system trzymania filmu XCP, Dentsply Rinn, Elgin, USA) dla każdego uczestnika. Dostosowana rejestracja zgryzu będzie przechowywana dla każdego pacjenta w chłodnym pomieszczeniu w zamkniętej szafce z numerem identyfikacyjnym badania uczestnika przez kolejne 4 miesiące i 1 rok ocen radiograficznych. Czas trwania operacji i długość nacięcia zostaną zapisane przez chirurga. Uczestnicy zostaną poproszeni o powstrzymanie się od mechanicznej kontroli płytki nazębnej w polu operacyjnym i zalecenie pozostania na miękkiej diecie w pierwszym tygodniu po operacji. W razie potrzeby zostanie im przepisane 600 mg ibuprofenu. Otrzymają również przepisany doraźny środek przeciwbólowy (500 mg acetaminofenu) do przyjęcia w razie potrzeby oraz płukanie 0,12% glukonianem chlorheksydyny do stosowania dwa razy dziennie, aż do usunięcia szwów po 1 tygodniu. Po otrzymaniu standardowych ustnych i pisemnych instrukcji pooperacyjnych uczestnicy otrzymają kwestionariusze do oceny bólu pooperacyjnego i zakłóceń w codziennych czynnościach w pierwszym tygodniu po operacji. Pacjent zostanie poproszony o prowadzenie dzienniczka leków przeciwbólowych w celu odnotowania ilości przyjmowanych leków przeciwbólowych (ibuprofen i acetaminofen) w pierwszym tygodniu po operacji. Pacjent zostanie poproszony o zapisanie swoich doświadczeń związanych z ingerencją w codzienne czynności za pomocą 10-centymetrowego kwestionariusza VAS z punktami końcowymi „brak” i „bardzo duży” oraz będzie musiał przypisać swojemu bólowi wartość liczbową intensywność odczuwana za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS-11), gdzie 0 oznacza „brak bólu”, a 10 „nie do zniesienia”. Ból odczuwany przez pacjenta zostanie oceniony bezpośrednio przed operacją, a także zostanie oceniony na podstawie dziennego dzienniczka przyjmowania leków przeciwbólowych. Ponieważ lęk został pozytywnie powiązany z odczuwaniem bólu po operacji, VAS lęku zostanie podany pacjentom przed i po operacji oraz podczas 1-tygodniowej obserwacji. Codzienne czynności obejmują zdolność do żucia pokarmów, które chcą zjeść, szerokiego otwierania ust, mówienia, spania, chodzenia do szkoły lub pracy, prowadzenia regularnego życia towarzyskiego i uczestniczenia w ulubionych zajęciach rekreacyjnych. Osoby badane zostaną poproszone o przyniesienie asystentowi kwestionariuszy bólu i codziennych zakłóceń, a także dzienniczka leków przeciwbólowych oraz koperty i pojemników z lekami, aby upewnić się, że są zgodne z zaleceniami. Pod koniec pierwszej kontroli pooperacyjnej jeden wykwalifikowany egzaminator (IA) nieświadomy przepisanego antybiotyku zbierze dzienniczek, poprosi pacjenta o ilościową ocenę lęku za pomocą skali VAS i oceni obrzęk, zasinienie, wysięk ropny i rozejście się rany, jak opisano w innym miejscu. Obrzęk pooperacyjny zostanie sklasyfikowany w następujący sposób: 0 = brak obrzęku, 1 = łagodny obrzęk, 2 = umiarkowany obrzęk, 3 = ciężki obrzęk. Pooperacyjne siniaki, ropienie i rozejście się rany zostaną ocenione przy użyciu zmiennych boolowskich: 0 = brak; 1 = obecny. Badający następnie zmierzy zmodyfikowany wskaźnik płytki nazębnej (PI) w czterech miejscach na implant (mezjalny, dystalny, policzkowy, językowy). Wskaźnik PI jest oceniany w następujący sposób: 0 = brak wykrycia płytki nazębnej, 1 = płytka nazębna wykryta tylko przez przesunięcie sondy (PCP-UNC15; Hu-Friedy Mfg Co., Chicago, USA) wzdłuż gładkiej powierzchni łącznika gojącego, 2 = Płytkę widać gołym okiem, 3 = Obfitość materii miękkiej. PI będzie również mierzone podczas 16-tygodniowych i 1-rocznych egzaminów. Podczas oceny po 16 tygodniach implanty zostaną ponownie ocenione zarówno klinicznie, jak i radiograficznie w celu potwierdzenia osteointegracji i zmodyfikowanego PI przez badacza. Ponadto zostanie zmierzona głębokość sondowania (PD) w 4 miejscach na implant i krwawienie po sondowaniu (wskaźnik BI). Wizyta ta zbiegnie się z pobieraniem wycisku do odbudowy implantu. Ten sam skalibrowany egzaminator, nieświadomy przyjętego antybiotyku, sprawdzi, czy implanty są osteointegrowane, wykonując wystandaryzowane radiogramy okołowierzchołkowe w celu sprawdzenia obecności lub braku infekcji i oceny utraty kości wyrostka zębodołowego za pomocą wystandaryzowanego urządzenia do rejestracji zgryzu i równoległości. Badający oceni również ruchomość implantu za pomocą rękojeści dwóch tępych narzędzi dentystycznych (osteointegracja = unieruchomienie, niepowodzenie = ruchomość) oraz obecność lub brak jakichkolwiek objawów związanych z infekcją (ropienie), stanem zapalnym (rumień, krwawienie przy sondowaniu) lub neuropatią ( parestezja, dysestezja, znieczulenie). Rok po wszczepieniu implantu zostanie wykonane standardowe zdjęcie rentgenowskie w celu zmierzenia utraty kości wyrostka zębodołowego. PD i BI zostaną ponownie wykonane podczas rocznej obserwacji, a także ocena obecności lub braku infekcji przez skalibrowanego egzaminatora. Zmiany poziomu kości wyrostka (mm) będą mierzone na mezjalnych i dystalnych aspektach implantów przy użyciu nałożonych obrazów i oprogramowania (Adobe Ilustrator CC 2017 (Adobe systems Inc. San Jose, Kalifornia, USA) przez jednego badacza, który nie jest świadomy schematu antybiotyków przyjmowanego przez uczestników.

Głównymi miarami wyników będzie utrata kości wyrostka zębodołowego w mezjalnej i dystalnej części każdego implantu. Wtórnymi wynikami będą obecność lub brak przezierności wokół implantu, odczuwanie bólu i niepokoju przez pacjenta (natężenie (VAS) i liczba przyjmowanych leków przeciwbólowych), postrzeganie gojenia przez chirurga (intensywność obrzęku i obecność/brak siniaków, wysięku ropnego i rozejście się rany), zmodyfikowane PI, PD, BI, obecność lub brak ruchomości implantu, obecność lub brak bólu, zakażenie, neuropatie oraz obecność lub brak wysięku ropnego.

Analiza statystyczna

Przeszkolony i skalibrowany egzaminator wykona wszystkie pomiary kliniczne i wykona zdjęcia rentgenowskie. Zostanie przeprowadzone badanie wewnątrz- i międzyrzetelnościowe w celu porównania z egzaminatorem o złotym standardzie. Jeden skalibrowany egzaminator przeprowadzi analizę radiograficzną. Do oceny rzetelności zostaną wykorzystane kappa Cohena, współczynnik korelacji wewnątrzklasowej oraz wykresy Blanda i Altmana. Normalność rozkładu danych zostanie oceniona za pomocą testu Shapiro-Wilka. Utrata kości wyrostka, PD oraz odczuwanie bólu i lęku przez pacjenta (VAS) będą analizowane za pomocą ANOVA z powtarzanymi pomiarami lub statystyki typu nieparametrycznego typu ANOVA, z czasem jako miarą powtarzaną (7 dni) i grupami jako miarą między grupami. Grupy zostaną porównane pod względem obrzęku pooperacyjnego testem U Manna-Whitneya. Grupy zostaną porównane pod względem przeżycia implantu po 4 miesiącach, siniaków, ropienia, rozejścia się rany, ruchliwości, obecności wysięku ropnego, PI, BI, obecności przezierności wokół implantu na radiogramach oraz obecności utrzymujących się oznak/objawów z dokładnym wskaźnikiem Fishera test. Analizy będą prowadzone zgodnie z intencją traktowania zasad.